La prevalencia de sobrepeso en niños de 6 a 11 años es del 15.3% y en adolescentes de 12 a 19 años es del 15.5% (en los años 1963 a 1965 estas cifras eran de 4.2% y 4.6%, respectivamente). La tasa de fumadores entre los adolescentes era del 38.5% en varones y del 29.5% en mujeres. Solo el 51.7% de los estudiantes estaban enrolados en clases de educación física, pero de ellos solo un tercio asistían a diario a las clases.
El estudio THRIVE-3 (Thrombin Inhibitor in Venous Thromboembolism Study) asignó al azar a 1233 pacientes con un episodio previo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar tratados con warfarina durante 6 meses a tratamiento con ximelagatram o placebo. Los pacientes tratados con ximelagatram tenían un número significativamente menor de recurrencias del tromboembolismo venoso (Tabla 1). La tasa de hemorragia mayor fue comparable a la de placebo.
Con este fármaco derivado de la ergotamina se han descrito fibrosis pericárdica, retroperitoneal y pleural. Los 3 casos de valvulopatía descritos son mujeres de mas de 60 años y en todas se trataba de una insuficiencia tricúspide severa, que en 2 pacientes causaba insuficiencia cardiaca derecha. El análisis histológico de las válvulas explantadas reveló lesiones fibroproliferativas superficiales sugestivas de enfermedad carcinoide. Los autores insisten que en base solo a estos 3 casos no puede establecerse una asociación causal entre pergolide y valvulopatía y que se precisan mas estudios. Sin embargo, esta asociación debe considerarse real hasta que se demuestre lo contrario.
Pritchett AM, Morrison JF, Edwards WD et al. Valvular heart disease in patients taking pergolide. Mayo Clin Proc 2002;77:1280-86. [PubMed]
En el estudio ERASE (Emergency Room Assessment of Sestamibi in the Evaluation of Chest Pain) se asignaron al azar a 2475 adultos con dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica a la estrategia de valoración estándar en el Departamento de Urgencias o a dicha estrategia mas gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo con Tc sestamibi SPECT.
Los inhibidores de la proteasa se asocian a hiperlipidemia y resistencia a la insulina, por lo que se temía que a largo plazo aumentaran el riesgo de infarto de miocardio, angina y eventos cardiovasculares. En una población de 5672 pacientes portadores del virus VIH-1, con 17.712 pacientes-año de observación, pertenecientes al estudio HOPS, se demostró un aumento de la incidencia de infarto de miocardio en los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa (odds ratio 7.1, IC 95% 1.6 - 44.3). Tras los ajustes correspondientes a edad, sexo, diabetes, hiperlipidemia e hipertensión, la odds ratio era de 6.5, aunque ya no tenía significación estadística. La tasa de angina era mayor en los pacientes tratados con los inhibidores de la proteasa, pero no se detectaron diferencias en la tasa de ictus. En una carta al director publicada recientemente en el New England Journal of Medicine se describe el caso de un paciente con VIH que desarrolla una miocardiopatía dilatada de origen mitocondrial ligada al tratamiento con un inhibidor de la transcriptasa inversa. En pacientes con VIH, la miocardiopatía dilatada se cree que es causada por acción miocárdica directa del virus VIH o por un mecanismo autoinmune inducido por el virus. Hasta ahora, la zidovudina y los inhibidores de la transcriptasa inversa se habían asociado a miocardiopatía en modelos animales y en niños, pero no en adultos.
Holmberg SD, Moorman AC, Williamson JM et al for the HIV Outpatient Study (HOPS) investigators. Protease inhibitors and cardiovascular outcomes in patients with HIV-1. Lancet 2002; 360:1747-1748. [PubMed] Frerichs FCP, Dingemans KP, Brinkman K. Cardiomyopathy and mitochondrial damage associated with nucleoside reverse-transcriptase inhibitors. N Engl J Med 2002; 347:1895-1896. [PubMed]
La relevancia de la tensión arterial en la mortalidad cardiovascular se valora mejor mediante metaanálisis de los datos individuales de los participantes en los diferentes estudios. De este modo, se obtuvo información sobre cada uno del millón de participantes en 61 estudios observacionales prospectivos que investigaron la relación entre tensión arterial y mortalidad.
En la revista Lancet se ha publicado recientemente un estudio prospectivo y multicéntrico en 1041 pacientes consecutivos (ingresados y ambulatorios) en los que se sospechaba un embolismo pulmonar que se propuso evaluar una estrategia diagnóstica basada en la probabilidad clínica de TEP, el TAC espiral y el eco-Doppler venoso con compresión de las extremidades inferiores. El objetivo principal del estudio fue determinar la seguridad de suspender el tratamiento anticoagulante en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia de TEP y hallazgos negativos en el TAC espiral y en el eco-Doppler. A los pacientes con TAC espiral y eco-Doppler negativos y probabilidad clínica de TEP baja o intermedia no se les trataba con anticoagulantes. A los pacientes con probabilidad alta se les hacía una gammagrafía pulmonar o una arteriografía pulmonar o ambas pruebas. Se siguió a todos los pacientes durante 3 meses.
Se han descrito elevaciones en situaciones distintas a los síndromes coronarios agudos, como en la miocarditis, el embolismo pulmonar, la insuficiencia cardiaca aguda, el shock séptico, la toma de fármacos cardiotóxicos y tras procedimientos terapeúticos como angioplastia coronaria, ablación con radiofrecuencia y cardioversión eléctrica.
En este estudio se asignaron al azar 102 pacientes con estenosis crítica de la DA proximal a stent o cirugía sin CEC. Los resultados a corto plazo mostraron que con el stent se observaba una tasa de reestenosis significativamente mayor (29% vs 4%) aunque no se observaron diferencias en los eventos adversos periprocedimiento.
En este estudio se asignaron al azar a mas de 44.000 pacientes de 55 años o mayores, con hipertensión y al menos otro factor de riesgo a tratamiento con clortalidona (12.5 a 25 mg/día), amlodipino (2.5 a 10 mg/día), lisinopril (10 a 40 mg/día) o doxazosina. Si la tensión arterial no se controlaba con el fármaco asignado, se permitía asociar atenolol, clonidina o reserpina, a criterio del médico. El end point primario era la tasa de cardiopatía isquémica fatal y de infarto de miocardio no fatal. Los end point secundarios eran la mortalidad total, la tasa de ictus y otras combinaciones de eventos cardiovasculares. El seguimiento medio fue de 4.9 años.
Los investigadores observaron mediante un agregómetro plaquetario que la actividad antiplaquetaria del clopidogrel disminuía significativamente cuando los pacientes tomaban simultáneamente atorvastatina. Como la atorvastatina es metabolizada por el citocromo P450 CYP 3A4, se cree que el clopidogrel puede ser activado por esta misma enzima.
El diseño de una prótesis valvular implantable se ha convertido en un área importante de investigación. El grupo del Dr Cribier de la Universidad de Rouen, Francia, ha desarrolado una prótesis de 3 velos de pericardio bovino montada en el interior de un stent expandible mediante balón que se puede implantar percutáneamente. Tras los correspondientes tests ex vivo y la implantación en animales, se realizó la primera implantación en un paciente de 57 años con estenosis aórtica calcificada severa (área 0.6 cm2), con FE de 0.14, shock cardiogénico, isquemia subaguda del miembro inferior derecho (por ocusión de un bypass aortofemoral) y otras patologías asociadas no cardiacas (silicosis, cáncer de pulmón, pancreatitis crónica). En este paciente se había descartado la cirugía de reemplazo valvular y se había realizado previamente una valvuloplastia sin resultados satisactorios mantenidos.
En este estudio se utiliza el Northern California Kaiser Permanent Diabetes Registry, que incluye a aproximadamente 25.000 mujeres diabéticas de 50 años o mayores. De las 24.420 mujeres sin antecedentes de infarto de miocardio, 2526 tomaban estrógenos y 2088 estrógenos mas progesterona. Tras un seguimiento medio de 3 años, 256 mujeres tuvieron un infarto fatal y 854 un infarto no fatal. Tras el correspondiente ajuste para los factores de riesgo cardiovascular, la terapia hormonal sustitutiva se asociaba con un riesgo menor de infarto, tanto si se tomaban estrógenos solos o estrógenos mas progestágenos.
El síndrome metabólico o síndrome de resistencia a la insulina, es importante porque conduce al desarrollo de enfermedad cardiovascular y a la diabetes tipo 2. Su patogenia es multifactorial, aunque la obesidad, el sedentarismo, la dieta y factores genéticos no muy bien conocidos interaccionan para producirlo. El NCEP estima que aproximadamente un tercio de los varones y mujeres de edad media en EE.UU. tienen un síndrome metabólico.
La tasa de reestenosis con los stents liberadores de antiproliferativos a los 6 meses ha oscilado entre el 0% (estudio RAVEL) al 9% (estudio SIRIUS). La supervivencia sin eventos es superior al 90%. La aposición incompleta del stent y la formación tardía de aneurismas no parecen ser problemas exclusivos de los stent liberadores de antiproliferativos y se observan también con stent no recubiertos. Los datos sobre su eficacia en diabéticos son alentadores aunque incompletos (tasa de revascularización del vaso diana a los 6 meses: 6.9% en diabéticos versus 22.4% en no diabéticos). La eficacia en vasos pequeños tampoco está completamente demostrada. El coste eficacia de los stents liberadores de antiproliferativos puede ser mayor que la de los stent no recubiertos, ya que aunque su precio es considerablemente mayor (casi el triple que el de un stent normal), el desembolso inicial se compensa con una disminución de los reingresos y de las revascularizaciones ulteriores.
En el estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), que se ha publicado en el último número de la revista New England Journal of Medicine, se compararon dos estrategias de tratamiento de la fibrilación auricular en 4060 pacientes mayores de 65 años (mujeres 39.3%) con alto riesgo de ictus o muerte: 1) la estrategia de control del ritmo (cardioversión y tratamiento con antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal); y 2) la estrategia de control de la frecuencia (tratamiento con fármacos para controlar la frecuencia cardiaca, permitiendo la persistencia de la fibrilación auricular). En ambas estrategias se recomendó la anticoagulación indefinida, aunque se podía suspender en la estrategia de control del ritmo si se mantenía el ritmo sinusal entre 4 y 12 semanas.
En este estudio observacional, basado en el National Registry of Myocardial Infarction, se investigó la mortalidad intrahospitalaria de 257.482 pacientes con infarto agudo de 1247 hospitales de EE.UU. en función del grado de implementación de 15 recomendaciones contenidas en las guías de práctica clínica de la ACC/AHA (nueve de las cuales se referían al tratamiento en las primeras 24 horas).
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