La insuficiencia cardiaca crónica se asocia con la denominada “epidemiología inversa”: el índice de masa corporal, la tensión arterial y la cifra de colesterol sérico se correlacionan inversamente con la mortalidad. Lo que no está aclarado es si estos factores son mediadores o simples marcadores de riesgo.
Los estanoles y esteroles vegetales (análogos del colesterol animal) son la fracción de grasa soluble de granos, raices y semillas. Si se ingieren a diario a la dosis de 2 a 3 gramos reducen el LDL-colesterol en un 10%. No está aclarado que tenga impacto clínico la reducción de la absorción de beta-caroteno que causan estas sustancias.
Pese a sus discretos resultados, los investigadores del estudio PEP-CHF (Perindopril in Elderly People with Chronic Heart Failure) creen que avala la utilización del IECA perindopril en ancianos con IC diastólica ante la falta de evidencia sobre otros fármacos a excepción de candesartan. A destacar el lento reclutamiento de los pacientes que no alcanzó la cifra prevista de 1000, lo que debilitó el poder estadístico del estudio.
El grupo que redactó estas guías realizó un metaanálisis de los estudios que comparan los diferentes fármacos antihipertensivos y concluyó que en comparaciones directas los betabloqueantes son inferiores a otros fármacos antihipertensivos en reducir los eventos cardiovasculares mayores, especialmente el ictus. En la mayoría de los estudios se usó el atenolol. Los estudios con otros betabloqueantes son escasos y no se dispone de evidencia para suponer que sean distintos al atenolol. Las guías también excluyen a los betabloqueantes como segundo o tercer fármaco.
La existencia de la curva en J, esto es, un aumento paradójico de la morbimortalidad de los pacientes coronarios cuando se reduce excesivamente la TA diastólica ha sido tema de controversia durante años. El corazón se perfunde sobre todo en diastole, por lo que puede ser mas vulnerable a la reducción excesiva de la tensión arterial diastólica.
Los autores del estudio decidieron investigar si el tratamiento farmacológico de la prehipertensión previene o pospone el estadio 1 de la hipertensión. Se asignó a los 772 participantes en el estudio (pacientes con mediciones repetidas de presión sistólica entre 130 y 139 mmHg y de presión diastólica entre 85 y 89 mmHg) a terapia con candesartan o con placebo durante 2 años seguidos por terapia con placebo durante 2 años para todos los participantes. Cuando un participante alcanzó el estadió 1 de la hipertensión se inició tratamiento antihipertensivo.
La adición del clopidogrel a la terapia con aspirina no añadió eficacia pero si incrementó el riesgo de hemorragias graves. Además fue perjudicial en los pacientes sin enfermedad coronaria, con múltiples factores de riesgo. Los resultados de este estudio suponen un duro varapalo para el laboratorio patrocinador del estudio Sanofi Aventis.
Los resultados de los estudios sobre el efecto del café y la cafeína en el riesgo cardiovascular han arrojado resultados dispares. Se sabe que las diferentes personas metabolizan la cafeína a velocidades distintas y se conoce cúal es el gen responsable de ello. Por tanto, Los investigadores pensaron que este gen debería de ser el responsable de la inconsistencia de los datos que tenemos hasta ahora sobre el riesgo cardiovascular que comporta el consumo de café. Parece lógico pensar que el consumo excesivo de café debe ser perjudicial en los individuos que metabolizan lentamente la cafeína. Y eso fue lo que demostraron en su estudio.
Los investigadores creen que se debe mirar en los diabéticos mas allá de la glucosa y que las intervenciones destinadas a disminuir los niveles de ácidos grasos pueden ser también importantes. Los diabéticos tienen niveles mas altos de ácidos grasos en la sangre que los no diabéticos y sus miocardiocitos captan mas ácidos grasos. Como consecuencia de ello, el músculo cardiaco del diabético utiliza la mitad de glucosa y cuatro veces mas de grasa que el del no diabético.
El estudio Womenás Health Initiative (WHI) Dietary Modification Trial, que incluye a casi 50.000 mujeres, con un seguimiento superior a los 8 años, ha encontrado que una dieta pobre en grasas no reduce significativamente ni el riesgo de cáncer de mama y cancer colorectal ni el riesgo de enfermedad cardiovascular (end point secundario preespecificado). Es el primer estudio que analiza el efecto a largo plazo de una dieta pobre en grasas y rica en carbohidratos, granos, fruta y vegetales y sorprende, por ello, la ausencia de reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular, aunque la tendencia va en la dirección correcta.
La hipercolesterolemia es muy frecuente en individuos sin cardiopatía clínica. De este estudio se infieren dos mensajes: 1) Los individuos sanos deben conocer sus cifras de colesterol; y 2) Los médicos deben conocer el nivel de colesterol adecuado para sus pacientes en base al score de Framingham y tratarlos hasta alcanzar ese fin.
El metaanálisis incluye 3 ensayos de prevención primaria en varones, uno en mujeres y dos que incluyeron personas de ambos sexos. En total analiza los datos de mas de 50.000 mujeres y de 40.000 varones. Las dosis de aspirina oscilaron entre los 75 mg al día y los 500 mg al día. Los estudios incluidos fueron el Physician Health Study, el British Doctor´s Trial, el Thrombosis Prevention Trial, el Hypertensión Optimal Trial (HOT) y el Primary Prevention Proyect.
Los pacientes estudiados fueron 5795. Los fármacos usados fueron metformina, gliburide, clorpropamida o tolbutamida. No se registró un incremento del riesgo con la metformina. La ratio de riesgo de mortalidad para clorpropamida o tolbutamida fue de 2.1 y para gliburide de 1.3. El debate sobre si las sulfonilureas aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular data de hace 30 años. Los autores, a la vista de sus resultados, recomiendan iniciar la terapia con metformina y evitar sobre todo el uso de sulfonilureas de primera generación. En un editorial acompañante se afirma que las sulfonilureas hay que relegarlas a la tercera linea de tratamiento en la diabetes mellitus tipo 2, después de la metformina y de las tiazolidindionas.
Simpson SH et al. Dose-response relation between sulfonylurea drugs and mortality in type 2 diabetes mellitus: a population-based cohort study. CMAJ 2006;174:169-74.
Entre los años 2003 y 2004, el REACH enroló a 67.888 pacientes de mas de 45 años en 44 paises que tenían enfermedad arterial establecida (coronaria, cerebrovascular o periférica) o tres o mas factores de riesgo de aterotrombosis. Una alta proporción de los pacientes incluidos tenía hipertensión (81.8%), hipercolesterolemia (72.4%) y diabetes (44.3%). La prevalencia de sobrepeso (39.8%), obesidad (26.6%) y obesidad mórbida (3.6%) fue significativamente mas alta en Norteamérica que en otras regiones (obesidad 26.5% y obesidad mórbida 5.8%). Los resultados también muestran que el 15% de los pacientes tienen enfermedad polivascular. Esto es importante para los médicos que tratan a estos pacientes. Los pacientes coronarios que ve el cardiólogo tienen una alta probabilidad de sufrir una enfermedad cerebrovascular o una arteriopatía periférica. El infratratamiento de estos factores de riesgo es un fenómeno de alcance mundial. Se infrautilizan las estatinas (uso en el 69.4% de pacientes), los antiplaquearios (78.6%) y otras terapias. El 14.4% de los pacientes son fumadores. El 50% de los hipertensos está infratratado y se infradiagnostica la hiperglucemia.
Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 200620; 295: 180-189
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