Un paciente de 79 años con antecedentes de infarto y en tratamiento con aspirina (80mg/día) consultó por anemia ferropénica severa (Hb 6.7 g%). La gastroscopia y la colonoscopia no mostraron lesiones sangrantes. Se le transfundió y se le prescribió misoprostol. A los 7 meses la Hb había caido de nuevo desde los 10.6 g% postransfusionales a 5.4 g%.
El rechazo agudo severo grado 3A se desarrolló a las 5 semanas de la sustitución en 4 de 7 pacientes y en ninguno de los 8 pacientes que continuaron tomando ciclosporina o tacrolimus. En 3 de los 4 casos de rechazo, la respuesta a los corticoides fue buena y se recuperaron sin compromiso hemodinámica.
La prevalencia de la EAo se estima en un 2-5% en personas mayores de 65 años (3-7.5 casos por 1000 habitantes en Europa). Está llamada a ser uno de los principales problemas de salud de la próxima década. Es ya la valvulopatía tratada quirúrgicamente mas común de Europa. El 19% de los pacientes operados tienen algún grado de disfunción sistólica VI; la FE es inferior a 0.30 en el 2.9% de casos. La mortalidad quirúrgica global del reemplazo valvular por EAo es de 2.7%; si se combina con revascularización coronaria, la mortalidad asciende a un 4.3%. Si la FE es inferior a 0.30-0-35, la mortalidad se sitúa entre el 8 y el 18%. Los pacientes con EAo severa y FE baja suelen tener con frecuencia un gradiente medio transvalvular superior a 35 mmHg; en estos pacientes, la función sistólica VI se recupera generalmente tras la cirugía y se recomienda claramente la intervención.
En este análisis se incluyen los registros SIRTAX y Post-SIRTAX en Berna y los registros RESEARCH y T-RESEARCH en Rotterdam. El riesgo de trombosis tardía del stent se mantiene a una tasa constante del 0.6% anual durante los primeros 3 años tras la implantación del stent. Se debe a una reendotelización retrasada y a reacciones de hipersensibilidad a los fármacos antiproliferativos o al polímero sintético.
En el estudio se incluyeron mas de 300 pacientes sometidos a ICP con alto riesgo de nefropatía por contraste y se les aleatorizó a N-acetilcisteína mas suero salino, bicarbonato sódico mas N-acetilcisteína o N-acetilcisteína mas suero salino mas ácido ascórbico. El contraste usado fue el iodixanol (isoosmolar, no iónico).
Las indicaciones del reemplazo valvular en la EAo son las siguientes:
Clase I
Pacientes con EAo severa sintomática (B) Pacientes con EAo severa sometidos a cirugía de revascularización coronaria, cirugía de aorta ascendente o cirugía de otra válvula (C) Pacientes asintomáticos con EAo severa y disfunción sistólica (FE inferior a 0.50) a menos que se deba a otra causa (C) Pacientes asintomáticos con EAo severa y prueba de esfuerzo anormal por síntomas al esfuerzo (C)Clase IIa
Pacientes asintomáticos con EAo severa y prueba de esfuerzo anormal por caida de la TA por debajo de la basal (C) Pacientes con EAo moderada (área valvular entre 1.0 y 1.5 cm2 -0.6 a 0.9 cm2/m2- o gradiente aórtico medio entre 30 y 50 mmHg) sometidos a cirugía de revascularización coronaria, cirugía de aorta ascendente o cirugía de otra válvula (C) Pacientes asintomáticos con EAo severa y calcificación valvular moderada-severa y una tasa de progresión de la velocidad pico igual o superior a 0.3m/s por año (C) Pacientes con EAo con gradiente bajo (inferior a 40mmHg) y disfunción VI con reserva contráctil (C)Clase IIb
Pacientes asintomáticos con EAo severa y prueba de esfuerzo anormal por arritmias ventriculares complejas (C) Pacientes asintomáticos con EAo severa e hipertrofia ventricular izquierda excesiva (igual o superior a 15 mm) a menos que se deba a hipertensión (C) Pacientes con EAo con gradiente bajo (inferior a 40 mmHg) con disfunción VI sin reserva contráctil (C)Pacientes con EAo severa (área <1 cm2 o <0.6 cm2/m2)
Sintomática: Cirugía Asintomática: Fracción eyección VI Inferior a 0.50: Cirugía Igual o superior a 0.50: Calcificación valvular y tasa de progresión anual velocidad pico Calcificación severa y progresión igual o superior a 0.3 m/s anual: Cirugía Caso contrario: Ergometría Anormal: Cirugía Normal: Reevaluación a los 6-12 mesesEn pacientes con SCA de riesgo moderado o alto, diferir la administración de inhibidores GP IIb/IIIa hasta que se lleva al paciente a hemodinámica y se le pone un stent se traduce en un incremento no significativo de los eventos isquémicos compensado por una reducción significativa de las hemorragias mayores. Pero esto solo es cierto si la ICP se retrasa solo unas 4 o 5 horas. No se sabe que pasaría si la ICP se retrasase hasta 24 horas, que es lo que suele pasar en el mundo real.
Las estatinas aumentan el HDLc en un 5 a 15%, frente al aumento del 50 al 60% visto con el torcetrapib. Los autores analizan los datos de los estudios REVERSAL, ACTIVATE, ASTEROID y CAMELOT, con un total de 1445 pacientes. Se observó una regresión sustancial de la placa ateromatosa (igual o superior al 5%) con el eco intravascular en pacientes con LDLc inferiores a la media (87.5 mg%) y aumentos del HDLc superiores a la media (7.5%). No se observaron diferencias, por el contrario, en eventos clínicos. Los autores resaltan el hecho de que es el primer estudio que demuestra que un aumento del HDLc es un predictor independiente de un resultado beneficioso de la terapia con estatinas.
Dentali y cols realizaron un metaanálisis de todos los estudios que comparan la asociación de aspirina con anticoagulante oral con el anticoagulante oral a solas. Incluyeron 10 estudios con un total de 4180 pacientes. Los resultados demostraron que el riesgo de tromboembolismo arterial fue menor con la terapia combinada, pero que estos beneficios se limitaban a los pacientes con prótesis mecánicas valvulares y no se observaban en los pacientes coronarios ni en los pacientes con fibrilación auricular.
En el estudio UNLOAD se incluyeron 200 pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca sistólica aguda, con signos de hipervolemia, que fueron aleatorizados a terapia con ultrafiltración periférica (con el sistema Aquadex) o a terapia con diurético iv. En el grupo tratado con ultrafiltración no se usaron diuréticos al menos las primeras 48 horas. Cualquier paciente que precisó vasodilatadores o inotrópicos iv durante las primeras 48 horas por empeoramiento de los síntomas o diuresis escasa fue considerado un fallo del tratamiento.
La incidencia anual de tromboembolismo venoso en los EE.UU. es de 600.000 casos y aumenta conforme envejece la población. El TEP no diagnosticado y no tratado tiene una mortalidad de hasta el 25%. Las nuevas guías ayudan al médico a conocer el valor diagnóstico de pruebas como el dímero D y los ultrasonidos y el significado de las características clínicas que son útiles para identificar a los pacientes con alto riesgo.
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