La prevalencia de la EAo se estima en un 2-5% en personas mayores de 65 años (3-7.5 casos por 1000 habitantes en Europa). Está llamada a ser uno de los principales problemas de salud de la próxima década. Es ya la valvulopatía tratada quirúrgicamente mas común de Europa. El 19% de los pacientes operados tienen algún grado de disfunción sistólica VI; la FE es inferior a 0.30 en el 2.9% de casos.
La mortalidad quirúrgica global del reemplazo valvular por EAo es de 2.7%; si se combina con revascularización coronaria, la mortalidad asciende a un 4.3%. Si la FE es inferior a 0.30-0-35, la mortalidad se sitúa entre el 8 y el 18%.  Los pacientes con EAo severa y FE baja suelen tener con frecuencia un gradiente medio transvalvular superior a 35 mmHg; en estos pacientes, la función sistólica VI se recupera generalmente tras la cirugía y se recomienda claramente la intervención.

En los pacientes con EAo severa (área inferior a 1 cm2), FE deprimida (inferior a 0.30-0.35) y gradiente medio bajo (inferior a 30 mmHg), que denominamos “estenosis aórtica con gradiente bajo”, la mortalidad quirúrgica puede ser de hasta un 21%, correlacionándose de forma independiente gradiente y mortalidad. A la hora de decidir si operar o no a estos pacientes es importante conocer que riesgo tienen si no se operan. Su supervivencia sin operación a los 4 años puede ser de tan solo un 15%; con operación, la supervivencia asciende hasta el 78%.
Hasta 5 estudios aleatorizados han investigado el valor del eco dobutamina para evaluar el riesgo de la cirugía de reemplazo valvular en estos pacientes. Tradicionalmente, en estos estudios se ha considerado que la EAo no era severa (EAo “relativa” o pseudoestenosis) si el área efectiva aumentaba con la dosis máxima de dobutamina mas de 0.3 cm2 y se hacía mayor de 1.0-1.2 cm2. Aproximadamente un 25% de los pacientes estudiados con eco dobutamina tenían estenosis aórtica “relativa” (pseudoestenosis) con válvula flexible. Hasta ahora se aceptaba que estos enfermos no debían de ser operados porque en ellos lo fundamental era la disfunción VI y la EAo no era severa y, por tanto, la cirugía no debía de ser muy beneficiosa. Sin embargo, se ha visto que el pronóstico sin cirugía de reemplazo valvular de estos pacientes con EAo “relativa” es malo (en una serie, el 70% había fallecido a los 2 años). La asunción de que la estenosis aórtica “relativa” es intrascendente necesita revisarse. Es posible que el reemplazo valvular en una estenosis aórtica moderada sea beneficioso en pacientes con disfunción sistólica VI severa debido a que estos ventrículos son especialmente sensibles a la poscarga aumentada. De hecho, se sabe que el mismatch paciente-prótesis moderado tiene un efecto importante en la mortalidad en pacientes con función VI deprimida pero no en pacientes con función VI normal.
Los autores creen que la identificación de una estenosis aórtica “relativa” (pseudoestenosis) con el eco dobutamina no es una contraindicación absoluta para el reemplazo valvular. De hecho, identificar a estos pacientes con pseudoestenosis no es el principal objetivo del eco dobutamina. La indicación mas universalmente aceptada del eco dobutamina en estos pacientes con EAo con gradiente bajo y disfunción VI severa es identificar si existe o no reserva contráctil para asi valorar el riesgo perioperatorio. Existe reserva contráctil si aumenta un 20% o mas el volumen latido con la dosis pico de dobutamina. Cuando existe reserva contráctil, la supervivencia a los 6 años del reemplazo valvular es del 75%. Sin reserva contráctil, la supervivencia a los 2 años se situó en el 35%, mas del doble de ese 15% de supervivencia a los 2 años esperable con tratamiento médico.
Es evidente que una supervivencia a los 2 años con cirugía del 35% en ausencia de reserva contráctil no es muy buena aunque sea mejor que la supervivencia con tratamiento médico. Se deben considerar en esta situación alternativas a la cirugía de reemplazo valvular como el trasplante cardiaco, que podría ser la opción mejor en estos pacientes.

Bermejo J and Yotti R. Low-gradient aortic valve stenosis: value and limitations of dobutamine stress testing. Heart 2007;93:298-302.
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