En el estudio LIPID se observó que tras la iniciación de la terapia con pravastatina, la señal (variación a largo plazo de la cifra de colesterol total) no excedía al ruido (variación a corto plazo de la cifra de colesterol total) hasta pasados los 4 años. Por ello, los investigadores concluyeron que los intervalos de medición de las cifras de colesterol podían ser incrementados y que había que valorar una modificación de las guías de práctica clínica que recomiendan una monitorización anual o incluso mas frecuente de las cifras de colesterol. Podría bastar una medición cada 3 a 5 años en pacientes cumplimentadores de la terapia con cifras de colesterol bien controladas.
Pese a la aplicación de una terapia de reperfusión óptima, en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST persiste una morbimortalidad sustancial: entre un 5 y un 6% de ellos sufrirá un evento cardiovascular en los primeros 30 días. Una estrategia de tratamiento que puede reducir el tamaño del infarto y mejorar el pronóstico consiste en proteger el corazón de las consecuencias nocivas de la reperfusión miocárdica. La reperfusión abrupta del miocardio isquémico puede causar por si misma una injuria al miocardio, fenómeno que se ha denominado injuria o lesión miocárdica de reperfusión. Los estudios experimentales indican que este tipo de injuria miocárdica es responsable de hasta el 50% del tamaño final del infarto. Proteger al corazón de la injuria por reperfusión puede ser un importante objetivo terapéutico.
Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, et al. Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recent reduced mobility: The EXCLAIM study. 2007 Congress of the International Society on Thrombosis and Hemostasis; July 7-13, 2007; Geneva, Switzerland. Late-breaking clinical trials, abstract O-S-001.
Autor: JO
Siempre se ha postulado el posible efecto antiaterosclerótico de los betabloqueantes pero nunca se ha demostrado. El estudio que nos ocupa que parece probarlo en absoluto es definitivo y necesita ser validado en un ensayo prospectivo. Los datos acumulados de los 4 estudios aleatorizados, con un total de 1515 pacientes estudiados con IVUS, demuestran que a los 18 meses los betabloqueantes reducen significativamente el volumen del ateroma y que este efecto es independiente del de la terapia hipolipemiante.
Falta por demostrar si este efecto tiene consecuencias clínicas positivas. Hasta la fecha la recomendación de usar betabloqueantes en pacientes coronarios sin antecedentes de infarto se basaba únicamente en el consenso de expertos.
Sipahi I, Tuzcu EM, Wolski KE, et al. Beta blockers and progression of coronary atherosclerosis: Pooled analysis of 4 intravascular ultrasonography trials. Ann Intern Med 2007; 147:10-18.
Autor: JO
Camm adujo que hay cinco estudios que pretenden demostrarnos que la ablación es mejor que los antiarrítmicos como terapia de primera línea en la FA. Pero todos ellos son miserablemente pequeños, tienen seguimientos cortos y end points no duros. Tampoco hay que olvidar las complicaciones de la ablación: mortalidad 0.5% y complicaciones graves (ictus, taponamiento, estenosis venas pulmonares) en 5 a 6% de los pacientes. Sin olvidar que el número de casos de FA excede enormemente a la capacidad de los pocos centros y electrofisiólogos entrenados disponibles para realizar el procedimiento. Natale, por el contrario, solo desiste de ofrecer la ablación como terapia de primera línea a los pacientes mayores de 75 años, que están asintomáticos y que no tienen contraindicaciones para tomar warfarina. Aduce que los resultados de la ablación son francamente buenos, con una tasa de curación del 78% en la FA paroxística y del 67% en la FA permanente, porcentajes que se elevan al 92% y al 85%, respectivamente, si se hace mas de un procedimiento de ablación.
Son datos del Framingham Offspring Study. Estos datos son similares a otros estudios comunitarios que estimaron la prevalencia del infarto cerebral silente entre el 5.8% y el 17.7%, dependiendo de la edad, raza, comorbildades y técnica de imagen usada. Estos infartos cerebrales silentes aumentan el riesgo de ictus clínico y de deterioro cognitivo. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de detectar y tratar agresivamente los factores de riesgo cardiovascular a edades tempranas de la vida.
En el estudio EARLY se asignaron al azar 185 pacientes con HTP y clase WHO 1 o 2 a terapia con bosentan o placebo durante 6 meses. Los end points primarios fueron dos: resistencia vascular pulmonar en reposo a los 6 meses (expresada como porcentaje del valor basal) y cambio en la distancia recorrida en el test de los 6 minutos.
El estudio REFORM utilizó una función de monitorización domiciliaria que se ha integrado en algunos modelos de los DAI Biotronik. Esta función transmite automáticamente a diario parámetros predefinidos desde el DAI a una plataforma de internet accesible solo a los médicos de los pacientes. Se está haciendo simultáneamente un estudio del coste-eficacia de esta tecnología.
La revascularización coronaria quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección en las estenosis severas de tronco coronario izquierdo no protegidas. La falta de seguimiento a largo plazo de los pacientes tratados con stent y el conocimiento de las consecuencias potencialmente fatales de la trombosis y de la reestenosis de los stents de tronco no protegido han disuadido a muchos intervencionistas de hacer ICP en este tipo de lesiones.
En el documento conjunto sobre síndrome metabólico de la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes se identificaron ocho problemas fundamentales: 1) Los criterios son ambiguos o incompletos y los umbrales están mal definidos; 2) El valor de incluir la diabetes en su definición es cuestionable; 3) La resistencia a la insulina como causa unificante es incierta; 4) No existe un fundamento claro para incluir o excluir otros factores de riesgo cardiovasculares; 5) El valor del riesgo cardiovascular es variable y dependiente de los factores de riesgo específicos presentes; 6) El riesgo cardiovascular asociado con el síndrome parece no ser mayor que la suma de sus partes; 7) El tratamiento del síndrome no es diferente del tratamiento para cada uno de sus componentes; 8) El valor médico de diagnosticar el síndrome metabólico no está aclarado.
Aunque los antibióticos reducen el número de bacteriemias y su intensidad tras los procedimientos dentales, los expertos creen que la profilaxis antibiótica en pacientes susceptibles no previene la endocarditis lo suficiente como para compensar por los efectos indeseables que conlleva una administración tan masiva de antibióticos. Las nuevas guías NICE de Gran Bretaña han recomendado la eliminación de la profilaxis antibiótica en cardiópatas sometidos a procedimientos dentales.
Resumen del caso clínico
Paciente de 47 años de edad, sin factores de riesgo clásicos y con antecedentes de migraña que ingresa en el hospital por un ACV de perfil isquémico en el territorio cerebelar superior. El paciente no tenía antecedentes de cardiopatía, habiéndose descartado patología carotídea y de la coagulación. Se solicitó una ecocardiografía transesofágica.
Se aprecia un aneurisma del tabique interauricular, con amplia hipermotilidad de la membrana y abundante paso de contraste de la AD a la AI en reposo (sin Valsalva) a través de una foramen oval permeable (FOP) amplio tras la inyección de suero fisiológico agitado inyectado por la vena antecubital. En resumen: FOP de alto riesgo embolígeno.ComentarioSe instauró tratamiento con Sintrom® de manera crónica.El cuadro de un ACV en persona joven, los antecedentes de migraña, el territorio afectado y la ausencia de los factores de riesgo clásicos (HTA, dislipemia, etc.), confieren el cuadro típico de ACV cardioembólico por FOP.El FOP es una anomalía frecuente entre los pacientes con ACV de origen indeterminado (40%), pero también en la población general (25-30%), por lo que atribuir el ACV a dicho hallazgo en un caso individual estará siempre cargado de una cierta dosis de incertidumbre. Si bien el FOP es muy frecuente, no todos los FOP son iguales y el reto del clínico será determinar que FOP y en que contexto confiere un incremento de riesgo embolígeno. Por eso, pueden ser útiles una serie de características ecocardiográficas que permitan estratificar el riesgo embolígeno de un FOP, sobre todo cuando están surgiendo nuevos abordajes terapéuticos, tal como el cierre percutáneo.El estudio PFO-ASA nos ha revelado que en pacientes con ACV y FOP, el riesgo de recidiva a los 4 años se incrementa del 2,3% en aquellos con FOP aislado a un 15,2% con la asociación de FOP y aneurisma del tabique interauricular. Otro hallazgo clínicamente muy significativo de este estudio prospectivo fue que los pacientes con aneurisma aislado del tabique interauricular no tuvieron incremento del riesgo embolígeno, en contra de los hallazgos clásicamente admitidos basados en estudios retrospectivos.Además, se ha descrito que otras características como el tamaño (> 4mm de separación), el shunt en reposo, la hipermotilidad de la membrana o la existencia de una membrana de Eustaquio en la AD también confieren un aumento del riesgo embolígeno al FOP.En cuando al tratamiento, los autores del PICSS (el estudio prospectivo más amplio acerca del tratamiento médico de los pacientes con ACV y FOP) concluyeron que el tratamiento médico, con AAS o con anticoagulantes, protege contra la muerte y la recidiva de los ACV en pacientes con FOP. No hubo diferencias significativas entre el AAS y los dicumarínicos, aunque hubo una tendencia favorable en los tratados con dicumarínicos. El cierre con dispositivos percutáneos podría reservarse para las recidivas a pesar del tratamiento anticoagulante, o para los pacientes con contraindicaciones al mismo.
Referencias bibliográficasMas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G, Coste J; Patent Foramen Ovale and Atrial Septal Aneurysm Study Group. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001; 345: 1740-1746.Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JF, Trystram D, Coste J, Mas JL. Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale: the PFO-ASA Study. Atrial Septal Aneurysm. Stroke 2002; 33: 706-711.Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, Sciacca RR, Mohr JP; PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS) Investigators. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002; 105: 2625-2631.
Resumen del caso clínicoMujer de 70 años de edad, con antecedentes de HTA y diabetes que consulta por disnea progresiva de un año de evolución, en la actualidad de pequeños esfuerzos. Ha realizado diversas consultas, habiéndose descartado patología respiratoria, terminando por achacar su sintomatología a la discreta obesidad que presenta. Sin embargo, su grado funcional empeora progresivamente, estando en la actualidad en grado funcional III, por lo que decide consultar de nuevo. La exploración física no reveló ninguna anormalidad de interés, salvo un 4º tono. El ECG es inespecífico, sin datos de hipertrofia de VI. Se solicita una ecocardiografía.Estudio ecocardiográfico
El corte 4 cámaras revela un VI de dimensiones normales, con buena función ventricular e hipertrofia ventricular izquierda concéntrica moderada. Además presenta una dilatación leve AI (planimetría AI 26 cm2).Con estos datos de HVI y buena función ventricular, dada la sintomatología de la paciente y su perfil clínico (mujer, edad, diabetes, HTA) sería conveniente descartar insuficiencia cardiaca diastólica y elevación de presiones de llenado. Se realiza un estudio de Doppler transmitral. A la vista de estos trazados, ¿cuál sería su opinión?
Se realiza un estudio de Doppler transmitral. La imagen 2 nos revela que existe una disfunción diastólica. El patrón de llenado mitral es un patrón "pseudonormalizado", que con la maniobra de Valsalva pasa a relajación retrasada. La onda S<D en venas pulmonares y la velocidad de propagación lenta por modo M-color nos corroboran que en realidad es un patrón "pseudonormalizado".
¿Qué índices son más útiles para valorar presiones de llenado en disfunción diastólica con buena función sistólica?
Los índices combinados de onda E por Doppler transmitral / onda E anillo mitral por DTI > 10, ó onda E mitral / velocidad propagación > 1,5 son muy sugestivos de elevación de presiones.
Por otro lado, aunque muchos índices aislados de disfunción diastólica se "pseudonormalizan" por la edad, una duración de la onda A pulmonar > 30 ms que la onda A mitral, asegura un aumento de presión de llenado.
Comentario
Así pues, el diagnóstico final sería de disfunción diastólica aislada con elevación importante de las presiones de llenado, que apoyaría el diagnóstico clínico de insuficiencia cardiaca diastólica.
La insuficiencia cardiaca diastólica tiene una prevalencia creciente (30-50% de la insuficiencias cardiacas) debido tanto al envejecimiento de la población como a la creciente prevalencia de la diabetes e hipertensión arterial. Sin embargo, el diagnostico clónico es difícil en ocasiones (los estudios revelan diagnósticos erróneos de IC en casi el 50% de los casos), y los criterios ecocardiográficos basados en parámetros Doppler aislados tienen importantes limitaciones metodológicas para predecir elevación de presiones, sobre todo en los casos de buena función sistólica, donde solo se han encontrado buenas correlaciones con los índices combinados.
Por lo tanto, en la actualidad el estudio Doppler no solo nos permite el diagnóstico de disfunción diastólica aislada, sino también una valoración de las presiones de llenado.
Referencias bibliográficas
Nagueh S. Estimation of left ventricular filling pressures by doppler echocardiography ACC Current Journal Review 2002; 11: 41-45
Resumen del caso clínico Se trata de un paciente de 64 años de edad que fue ingresado en nuestro Hospital a causa de un IAM anterior que fue tratado con fibrinolíticos con buena evolución. A los 7 días se realizó ecocardiografía de ejercicio para estratificación. El paciente hizo 11,5 minutos de ejercicio en cinta rodante según protocolo de Bruce (13 Mets), alcanzando una FC máxima de 131 lpm y una TA de 210 mmHg. El paciente no tuvo angina y el ECG no mostró cambios significativos desde la situación de reposo a la de ejercicio o recuperación ( Figura 1 ).
Ecocardiografía de ejercicio Se muestran los planos apicales de 4 cámaras ( Figura 2-Clip vídeo ) y 2 cámaras ( Figura 3-Clip vídeo ) y el plano paraesternal ( Figura 4-Clip vídeo ) en reposo (arriba a la izquierda), pico de ejercicio (arriba a la derecha) y postejercicio inmediato (abajo). En el plano de 4 cámaras apical en reposo existe hipocinesia de 2 segmentos apicales que se convierte en una disinergia severa afectando casi todo el territorio de la DA menos el septo basal en pico de ejercicio, pero con recuperación dramática en las imágenes de postejercicio. En el plano apical de 2 cámaras la contractilidad regional es normal en reposo, existe hipocinesia severa anteroapical en pico de ejercicio que se recupera en el postejercicio excepto en el ápex puro. Las imágenes paraesternales muestran motilidad normal en reposo, hipocinesia severa septal en pico de ejercicio y de nuevo normal contractilidad en postejercicio. Por supuesto las imágenes de postejercicio se adquirieron dentro de 1 minuto después del cese del ejercicio (27 segundos en este caso concreto).
El diagnóstico fue de necrosis apical leve con importante área en riesgo (isquemia extensa en el mismo territorio) por lo que se indicó coronariografía. Como era de esperar, se encontró una lesión severa en DA media, que fue exitosamente tratada con implante de stent ( Figura 5 ).
Comentario Este caso enfatiza la superioridad en términos de sensibilidad de la ecocardiografía de pico de ejercicio en comparación con la tradicionalmente realizada eco de postejercicio. En efecto, si sólo se hubieran tenido en cuenta las imágenes de postejercicio el diagnóstico hubiera sido de necrosis leve apical (sin isquemia) y el paciente no hubiera sido sometido a coronariografía. Es lógico que la ecografía de pico de ejercicio sea más sensible pues la FC y TA, principales determinantes del consumo de O2 miocárdico pueden recuperarse rápidamente después del cese del ejercicio, sobre todo en presencia de tratamiento con betabloqueantes. En estudios previos tanto con bicicleta como con cinta rodante se ha demostrado la mayor sensibilidad de la ecografía en pico, tanto para el diagnóstico de alguna lesión coronaria como para la predicción de enfermedad multivaso. Nótese también la ausencia de cambios en el ECG en este caso con notable disinergia ecocardiográfica.
Referencias
Hecht HS, DeBord L, Sotomayor N, Shaw R, Dunlap R, Ryan C. Supine bicycle stress echocardiography: peak exercise imaging is superior to postexercise imaging. J Am Soc Echocardiogr. 1993; 6:265-271 Peteiro J, Fábregas R, Montserrat L, Álvarez N, Castro-Beiras A. Comparison of treadmill exercise echocardiography before and after exercise in the evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease. J Am Soc Echocardiogr. 1999; 12:1073-1079. Peteiro J, Monserrat L, Pérez R, Vázquez E, Vázquez JM, Castro-Beiras A. Accuracy of peak treadmill exercise echocardiography to detect multivessel corHasta ahora, las implicaciones pronósticas de la auscultación de un soplo carotídeo se centraban en el riesgo de eventos cerebrovasculares; sin embargo, los soplos carotídeos en pacientes asintomáticos eran predictores débiles de eventos cerebrovasculares. En pacientes sintomáticos (ictus no incapacitante o AIT de la carótida ipsilateral), el pronóatico depende mas de la severidad de la estenosis carotídea que de la presencia o no de un soplo carotídeo.
Aproximadamente entre el 5 y el 15% de los pacientes con dolor torácico ingresados tienen un síndrome coronario agudo, aunque mas de la mitad de ellos son ingresados para observación y estudios adicionales. En estudios previos se ha comparado el TAC coronario multicorte con los otros tests tradicionales de detección de isquemia miocárdica. Lo que no se había estudiado hasta ahora es el valor del TAC coronario multicorte para estatificar rápidamente a los pacientes que consultan por dolor torácico.
Los resultados de varios estudios publicados desde 1999 han sugerido que el aldosteronismo primario o síndrome de Cohn afecta a mas del 10% de pacientes hipertensos, aunque algunos expertos han dudado siempre de estas cifras tan altas de prevalencia. Los expertos están de acuerdo en que la prevalencia mayor de hiperaldosteronismo primario se da en los pacientes con hipertensión resistente a la toma de 3 fármacos a dosis plenas (siendo uno de ellos siempre un diurático.
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