Resumen del caso clínico

Paciente de 47 años de edad, sin factores de riesgo clásicos y con antecedentes de migraña que ingresa en el hospital por un ACV de perfil isquémico en el territorio cerebelar superior. El paciente no tenía antecedentes de cardiopatía, habiéndose descartado patología carotídea y de la coagulación. Se solicitó una ecocardiografía transesofágica.

Se aprecia un aneurisma del tabique interauricular, con amplia hipermotilidad de la membrana y abundante paso de contraste de la AD a la AI en reposo (sin Valsalva) a través de una foramen oval permeable (FOP) amplio tras la inyección de suero fisiológico agitado inyectado por la vena antecubital.

En resumen: FOP de alto riesgo embolígeno.

Comentario

Se instauró tratamiento con Sintrom® de manera crónica.

El cuadro de un ACV en persona joven, los antecedentes de migraña, el territorio afectado y la ausencia de los factores de riesgo clásicos (HTA, dislipemia, etc.), confieren el cuadro típico de ACV cardioembólico por FOP.

El FOP es una anomalía frecuente entre los pacientes con ACV de origen indeterminado (40%), pero también en la población general (25-30%), por lo que atribuir el ACV a dicho hallazgo en un caso individual estará siempre cargado de una cierta dosis de incertidumbre.

Si bien el FOP es muy frecuente, no todos los FOP son iguales y el reto del clínico será determinar que FOP y en que contexto confiere un incremento de riesgo embolígeno. Por eso, pueden ser útiles una serie de características ecocardiográficas que permitan estratificar el riesgo embolígeno de un FOP, sobre todo cuando están surgiendo nuevos abordajes terapéuticos, tal como el cierre percutáneo.

El estudio PFO-ASA nos ha revelado que en pacientes con ACV y FOP, el riesgo de recidiva a los 4 años se incrementa del 2,3% en aquellos con FOP aislado a un 15,2% con la asociación de FOP y aneurisma del tabique interauricular. Otro hallazgo clínicamente muy significativo de este estudio prospectivo fue que los pacientes con aneurisma aislado del tabique interauricular no tuvieron incremento del riesgo embolígeno, en contra de los hallazgos clásicamente admitidos basados en estudios retrospectivos.

Además, se ha descrito que otras características como el tamaño (> 4mm de separación), el shunt en reposo, la hipermotilidad de la membrana o la existencia de una membrana de Eustaquio en la AD también confieren un aumento del riesgo embolígeno al FOP.

En cuando al tratamiento, los autores del PICSS (el estudio prospectivo más amplio acerca del tratamiento médico de los pacientes con ACV y FOP) concluyeron que el tratamiento médico, con AAS o con anticoagulantes, protege contra la muerte y la recidiva de los ACV en pacientes con FOP. No hubo diferencias significativas entre el AAS y los dicumarínicos, aunque hubo una tendencia favorable en los tratados con dicumarínicos. El cierre con dispositivos percutáneos podría reservarse para las recidivas a pesar del tratamiento anticoagulante, o para los pacientes con contraindicaciones al mismo.