Resumen del caso clínico
Se trata de un paciente de 64 años de edad que fue ingresado en nuestro Hospital a causa de un IAM anterior que fue tratado con fibrinolíticos con buena evolución. A los 7 días se realizó ecocardiografía de ejercicio para estratificación. El paciente hizo 11,5 minutos de ejercicio en cinta rodante según protocolo de Bruce (13 Mets), alcanzando una FC máxima de 131 lpm y una TA de 210 mmHg. El paciente no tuvo angina y el ECG no mostró cambios significativos desde la situación de reposo a la de ejercicio o recuperación ( Figura 1 ).

Ecocardiografía de ejercicio
Se muestran los planos apicales de 4 cámaras ( Figura 2-Clip vídeo ) y 2 cámaras ( Figura 3-Clip vídeo ) y el plano paraesternal ( Figura 4-Clip vídeo ) en reposo (arriba a la izquierda), pico de ejercicio (arriba a la derecha) y postejercicio inmediato (abajo). En el plano de 4 cámaras apical en reposo existe hipocinesia de 2 segmentos apicales que se convierte en una disinergia severa afectando casi todo el territorio de la DA menos el septo basal en pico de ejercicio, pero con recuperación dramática en las imágenes de postejercicio. En el plano apical de 2 cámaras la contractilidad regional es normal en reposo, existe hipocinesia severa anteroapical en pico de ejercicio que se recupera en el postejercicio excepto en el ápex puro. Las imágenes paraesternales muestran motilidad normal en reposo, hipocinesia severa septal en pico de ejercicio y de nuevo normal contractilidad en postejercicio. Por supuesto las imágenes de postejercicio se adquirieron dentro de 1 minuto después del cese del ejercicio (27 segundos en este caso concreto).

El diagnóstico fue de necrosis apical leve con importante área en riesgo (isquemia extensa en el mismo territorio) por lo que se indicó coronariografía. Como era de esperar, se encontró una lesión severa en DA media, que fue exitosamente tratada con implante de stent ( Figura 5 ).

Comentario
Este caso enfatiza la superioridad en términos de sensibilidad de la ecocardiografía de pico de ejercicio en comparación con la tradicionalmente realizada eco de postejercicio. En efecto, si sólo se hubieran tenido en cuenta las imágenes de postejercicio el diagnóstico hubiera sido de necrosis leve apical (sin isquemia) y el paciente no hubiera sido sometido a coronariografía. Es lógico que la ecografía de pico de ejercicio sea más sensible pues la FC y TA, principales determinantes del consumo de O2 miocárdico pueden recuperarse rápidamente después del cese del ejercicio, sobre todo en presencia de tratamiento con betabloqueantes. En estudios previos tanto con bicicleta como con cinta rodante se ha demostrado la mayor sensibilidad de la ecografía en pico, tanto para el diagnóstico de alguna lesión coronaria como para la predicción de enfermedad multivaso. Nótese también la ausencia de cambios en el ECG en este caso con notable disinergia ecocardiográfica.

Referencias

1. Hecht HS, DeBord L, Sotomayor N, Shaw R, Dunlap R, Ryan C. Supine bicycle stress echocardiography: peak exercise imaging is superior to postexercise imaging. J Am Soc Echocardiogr. 1993; 6:265-271
2. Peteiro J, Fábregas R, Montserrat L, Álvarez N, Castro-Beiras A. Comparison of treadmill exercise echocardiography before and after exercise in the evaluation of patients with known or suspected coronary artery disease.
   J Am Soc Echocardiogr. 1999; 12:1073-1079.
3. Peteiro J, Monserrat L, Pérez R, Vázquez E, Vázquez JM, Castro-Beiras A. Accuracy of peak treadmill exercise echocardiography to detect multivessel cor