El manejo de la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca es controvertido. Incluso basándonos en las guías de práctica clínica no se ofrece una indicación contundente al respecto del control de ritmo o de frecuencia, ni siquiera de la estrategia de anticoagulación a corto y medio plazo. Con la intención de esclarecer estas dudas surge este trabajo realizado en Hospitales de Canadá y Estados Unidos.
Para la estimación del riesgo embólico en la fibrilación auricular (FA) hemos utilizado hasta ahora escalas, como la CHA2DS2-VASC, que incluyen diferentes ítems puramente clínicos. Aunque ampliamente utilizados, estos scores clínicos presentan una capacidad predictiva moderada. Recientemente se ha demostrado que parámetros analíticos como las troponinas de alta sensibilidad (Tn-us) o los péptidos natriuréticos (NT-proBNP) se asocian de forma independiente al riesgo de ictus en paciente con FA. Con ello el objetivo de este trabajo no es otro que desarrollar y validar un nuevo score de riesgo embólico para pacientes con FA que incluya estos nuevos biomarcadores.
La relación entre la fibrilación auricular (FA) y los eventos tromboembólicos ha sido ampliamente estudiada y es, de hecho, el principal caballo de batalla de esta arritmia. Sin embargo dentro de los posibles embolismos, el ictus ha sido con diferencia el que ha acaparado más atención. Así poco conocemos a cerca de la relación entre la FA y los embolismos más allá del territorio cerebral. Este interesante trabajo pretende aportar información al respecto.
Hace unas semanas nos hacíamos eco de la publicación del estudio RE-VERSE AD, en el que idarucizumab mostraba revertir de forma completa e inmediata el efecto anticoagulante de dabigatran sin efectos adversos, en pacientes con sangrado grave o con necesidad de intervención quirúrgica inmediata. Pues bien, este mismo mes la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha autorizado la comercialización de idarucizumab (Praxbind) como agente de reversión específico para dabigatran, indicado en pacientes adultos tratados con dabigatran cuando se necesita una reversión rápida de sus efectos anticoagulantes en dos contextos concretos:
Esto es lo que se desprende de un metaanálisis recientemente publicado en Heart. El trabajo incluyó todos los ensayos clínicos fase III en los que se comparó el tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa (ACOD) contra un antagonista de la vitamina K (AVK) o contra el tratamiento secuencial con heparina de bajo peso molecular (HBPM) seguido de AVK, tanto en pacientes con fibrilación auricular (FA) como con enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Los estudios incluidos fueron:
Con la aparición en los últimos años de los anticoagulantes orales de acción directa o nuevos anticoagulantes orales (NACOs) se ha retomado el término “fibrilación auricular (FA) no valvular”. El concepto surgió con los ensayos originales de warfarina, en los que se empleó “FA valvular” para describir a los pacientes con estenosis mitral reumática y prótesis valvulares mecánicas, que fueron excluidos de estos estudios al no considerar ético asignarlos al brazo placebo en base a su elevado riesgo tromboembólico.
Las guías de práctica clínica siguen incluyendo el concepto de fibrilación auricular (FA) secundaria como aquel episodio de FA relacionado directamente con un precipitante reversible evidente. Este tipo de FA se considera de buen pronóstico asumiendo por tanto que tratada la causa aguda, el riesgo de recidiva y/o complicaciones es bajo por lo que no compensa realizar profilaxis antitrombótica o estrategia de control de ritmo a largo plazo. Algo así como “muerto el perro, se acabó la rabia”. Sin embargo ya las últimas guías americanas de FA advierten que muy poco se conoce del pronóstico a largo plazo de dicho tipo de FA. Con este trabajo se pretende aportar nueva información al respecto.
El manejo de la anticoagulación con o sin heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como terapia puente en pacientes anticoagulados y que van a ser sometidos a un procedimiento invasivo, ha sido desde siempre objeto de debate. Se trata de un escenario cada vez más frecuente dada la creciente prevalencia de la fibrilación auricular (FA); anualmente casi uno de cada seis pacientes con FA requieren una intervención. La evidencia científica al respecto es escasa y basada en estudios observacionales, lo que hace que las guías de práctica clínica presenten recomendaciones dispares y poco robustas. Con este propósito surge este interesante BRIDGE trial (theBridgingAnticoagulation in PatientswhoRequireTemporaryInterruption of WarfarinTherapyforanElectiveInvasiveProcedureorSurgery).
Los pacientes con indicación de anticoagulación indefinida a los que se implanta un stent coronario reciben inicialmente de forma habitual triple terapia (anticoagulación más doble antiagregación). A falta de evidencia firme, procedente de ensayos clínicos aleatorizados, la duración recomendada de la triple terapia es controvertida. Las sociedades científicas recomiendan individualizar el régimen desde 1 mes hasta 12 meses de triple terapia, teniendo en cuenta riesgo tromboembólico, riesgo de sangrado y contexto clínico en el que se implanta el stent. Además, estudios recientes han sugerido que la terapia doble (clopidogrel y anticoagulación) podría ser una alternativa segura a la triple terapia.
El uso de los nuevos anticoagulantes (NACOs) en la fibrilación auricular (FA) ha crecido de forma exponencial gracias a los buenos resultados que han demostrado en los ensayos clínicos pivotales y a las facilidades en su administración. Esta expansión acarrea, casi de forma inevitable, la indicación de estos fármacos en escenarios no probados en los ensayos clínicos, como por ejemplo en el subgrupo de paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis donde se encuentran formalmente contraindicados. Así surge este interesante estudio en el que se describe el uso de dos de ellos, dabigatran y rivaroxaban, en estes grupo específico de enfermos.
La relación directa entre índice de masa corporal (IMC) y riesgo de fibrilación auricular (FA) está bien documentada hoy en día. La obesidad se asocia a cambios estructurales y eléctricos en las aurículas que constituyen el sustrato para el desarrollo y progresión de la FA. Estudios recientes han sugerido que en pacientes obesos con FA, la pérdida intensiva de peso permite reducir la carga de FA a corto plazo. El estudio LEGACY, que acaba de ser publicado, va más allá, evaluando no solo el efecto a largo plazo de la pérdida de peso en el control del ritmo en pacientes obesos con FA, sino también al analizar como la magnitud de la pérdida de peso, la tendencia y la fluctuación de peso, influyen en las recurrencias de FA.
Distintos modelos predictivos que han evaluado el beneficio neto del tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular (FA), teniendo en cuenta por un lado la prevención de eventos tromboembólicos y por otro el sangrado mayor (especialmente intracraneal), sugieren que la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K sería recomendable en pacientes con un riesgo de ictus ≥ 1,7%/año. Mientras, para los nuevos anticoagulantes orales de acción directa, asociados a una menor incidencia de hemorragia intracraneal, el tratamiento debería ser considerado en pacientes con un riesgo de ictus ≥ 0,9%/año. Hoy en día, existe consenso en la indicación de anticoagulación para los pacientes con CHA2DS2-VASc ≥ 2 (con un riesgo de ictus superior a estas cifras) y en la ausencia de beneficio del tratamiento antitrombótico en los pacientes con CHA2DS2-VASc = 0 (con un riesgo de ictus muy bajo). Por tanto, el debate se centra en los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1, donde el riesgo estimado de ictus sin tratamiento antitrombótico varía según los diferentes estudios del 0,6% a más del 2,5% por año.
Aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con fibrilación auricular (FA) tienen síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Múltiples estudios han mostrado una asociación firme entre SAOS e ictus isquémico. Sin embargo, existe muy poca información sobre el papel que juega el SAOS en el riesgo tromboembólico de los pacientes con FA.
La insuficiencia renal crónica (IRC) confiere a los pacientes con fibrilación auricular (FA) un mayor riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos. Así algunos grupos han identificado a la IRC como un factor de riesgo independiente de eventos embólicos proponiendo incluso que se incluya como un factor más en las escalas habituales. Por otro lado otros autores objetivan un mayor riesgo de sangrado en este grupo de pacientes, orientándonos a ser más cautos a la hora de indicar la anticoagulación. Con este trabajo se pretende aportar nueva información al respecto.
Cada vez con más frecuencia los pacientes con fibrilación auricular (FA) anticoagulados se ven sometidos a procedimientos invasivos o intervenciones quirúrgicas que obligan a plantear la interrupción de la anticoagulación oral. En muchas de estas ocasiones se emplea terapia puente anticoagulante habitualmente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Sin embargo, a pesar de lo generalizado de esta estrategia, existe poca información sobre sus indicaciones, así como de la eficacia y seguridad de esta terapia.
En el último flash de esta sección, abordábamos la cuestión de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular (FA) y CHA2DS2-VASc =1. En el registro que comentábamos, Chao y colaboradores reportaban un elevado riesgo de ictus isquémico, por encima del 2,5%/año en varones con CHA2DS2-VASc =1 y mujeres con CHA2DS2-VASc =2, y concluían que en base a estos hallazgos estaría justificada la anticoagulación en este grupo de pacientes. Sin embargo, unas semanas antes se había publicado también en Journal of the American College of Cardiology otro trabajo que arroja resultados opuestos y del que hoy nos ocupamos.
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