Esto es lo que se desprende de un metaanálisis recientemente publicado en Heart. El trabajo incluyó todos los ensayos clínicos fase III en los que se comparó el tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa (ACOD) contra un antagonista de la vitamina K (AVK) o contra el tratamiento secuencial con heparina de bajo peso molecular (HBPM) seguido de AVK, tanto en pacientes con fibrilación auricular (FA) como con enfermedad tromboembólica venosa (ETV). Los estudios incluidos fueron:

- FA: ARISTOTLE (apixaban), RE-LY (dabigatran), ENGAGE-AF (edoxaban), ROCKET-AF (rivaroxaban) y J-ROCKET (rivaroxaban).
- ETV: AMPLIFY (apixaban), RE-COVER (dabigatran), RE-MEDY (dabigatran), Hokusai-VTE (edoxaban), EINSTEIN-DVT (rivaroxaban) y EINSTEIN-PE (rivaroxaban).

En total se incluyeron 100.324 pacientes (72,7% con FA), de los cuales el 56,5% recibieron un ACOD. Los objetivos del metaanálisis fueron:
- Incidencia de hemorragia mortal, definida como muerte como consecuencia directa de un sangrado mayor.
- Letalidad del sangrado mayor. Esto es, de todos los pacientes que sufrieron un sangrado mayor, proporción que falleció como consecuencia del mismo (hemorragia mortal/sangrado mayor).
- Por último, en los pacientes que sobrevivieron a una hemorragia mayor, se evaluó también la mortalidad por cualquier causa en el seguimiento tras el episodio.  

En resumen, los resultados fueron los siguientes:

1. En los pacientes con FA, el tratamiento con ACODs se asoció a una reducción del 47% del riesgo de sufrir una hemorragia mortal en comparación con los AVK (OR 0,53; IC 95% 0,42-0,68). En ETV, los ACODs también se asociaron a una reducción significativa del 64% del riesgo de sangrado mortal (OR 0,36; IC 95% 0,15-0,84).

2. La letalidad del sangrado mayor fue inferior en los pacientes con FA tratados con ACODs, reduciendo ésta un 32% en comparación con los AVK (OR 0,68; IC 95% 0,48-0,96). En ETV, se observó igualmente en el grupo tratado con ACODs una tendencia a la reducción de la mortalidad de las hemorragias graves, aunque no resultó estadísticamente significativa (OR 0,54; IC 95% 0,22-1,32).

3. Finalmente, en los pacientes con FA que sobrevivieron a un sangrado mayor, el tratamiento con ACODs se asoció a una reducción del 43% en la mortalidad por cualquier causa en el seguimiento posterior (OR 0,57; IC 95% 0,45-0,73). Los ensayos clínicos de ETV no presentaron datos sobre mortalidad tras sangrado mayor.

Los resultados de este trabajo ponen de relieve la seguridad de los ACODs, especialmente en los pacientes con FA. En comparación con los AVK, el tratamiento con ACODs se asoció a una reducción de la incidencia de hemorragia mortal. No solo eso, sino que además y en contra de los temores iniciales por la falta de antídotos específicos, entre los pacientes que sufrieron un sangrado mayor, la mortalidad fue inferior en aquellos que estaban recibiendo un ACOD en lugar de un AVK. Los autores especulan que estos resultados se deben fundamentalmente a dos cuestiones. Por un lado, los ACODs se asocian a una reducción de la hemorragia intracraneal, el sangrado que conlleva mayor morbimortalidad. Y por otro, estos fármacos presentan un efecto predecible y un inicio y fin de acción rápido, lo que teóricamente permitiría un manejo más seguro en el contexto de un sangrado grave, incluyendo la posibilidad de reintroducción más precoz de la anticoagulación evitando eventos trombóticos. Para finalizar, próximamente además dispondremos en la práctica clínica de antídotos para los ACODs, siendo esperable que contribuyan a mejorar todavía más el pronóstico tras un sangrado grave en los pacientes que están recibiendo estos anticoagulantes.

Referencia: Caldeira D, Rodrigues FB, Barra M, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and major bleeding-related fatality in patients with atrial fibrillation and venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2015 Aug;101(15):1204-11. [PubMed] [Texto completo].

Autor: Oscar Prada Delgado.

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