Las guías de práctica clínica siguen incluyendo el concepto de fibrilación auricular (FA) secundaria como aquel episodio de FA relacionado directamente con un precipitante reversible evidente. Este tipo de FA se considera de buen pronóstico asumiendo por tanto que tratada la causa aguda, el riesgo de recidiva y/o complicaciones es bajo por lo que no compensa realizar profilaxis antitrombótica o estrategia de control de ritmo a largo plazo. Algo así como “muerto el perro, se acabó la rabia”. Sin embargo ya las últimas guías americanas de FA advierten que muy poco se conoce del pronóstico a largo plazo de dicho tipo de FA. Con este trabajo se pretende aportar nueva información al respecto.

Se trata de un estudio observacional en la cohorte histórica y actual del Framingham (entre los años 1949 y 2012). Se incluyeron los pacientes en los que se detectó por primera vez FA, excluyendo aquellos que fallecieron dentro de los 30 primeros días tras el diagnóstico (215) y en los que se perdieron los datos de seguimiento (158), para estudiar una cohorte final de 1409 individuos. Se interpretó FA secundaria según el criterio de las guías, es decir, cuando el precipitante de la misma había sido la cirugía cardiotorácica, otra cirugía, infección, infarto de miocardio (IAM), tirotoxicosis, consumo agudo de alcohol, enfermedad pericárdica o enfermedad pulmonar aguda. Se estudió la relación entre este tipo de FA, su riesgo de recidiva y pronóstico a largo plazo, comparado con la FA sin claro desencadenante.

De la cohorte total, 439 pacientes (31%) tuvieron al menos un precipitantes secundario, siendo el más frecuente la cirugía cardiaca/torácica (30%) seguido de la infección aguda (23%), otra cirugía (20%) e IAM (18%). Los paciente con FA secundaria respecto de los enfermos sin precipitante evidente fueron sensiblemente más jóvenes (73.3 años vs 74.3 años), varones (58% vs 49%), fumadores y con más historia de IAM (33% vs 11%). Se realizó con más frecuencia cardioversión como manejo inicial (32% vs 15%) y se instauró menos tratamiento antitrombótico (68% vs 81%).

De los 1409 pacientes con FA inicialmente, 563 (40%) fueron manejados como FA permanente y por tanto se excluyeron del análisis de recidivas. De los 849 restantes el 64% tuvieron al menos una recidiva en un seguimiento mediano de 5.4 años (rango intercuartílico 2.3 – 10.1). El 60% de estas recidivas ocurrieron en los primeros 2.5 años tras el diagnóstico. La incidencia de nuevo episodio de FA a 5 años fue del 59% en pacientes sin precipitante y del 42% en pacientes con FA secundaria. Tras un análisis multivariante la FA secundaria comparada con la FA no secundaria se asoció significativamente con un menor riesgo de recidiva (HR 0.65, IC95% 0.54-0.78). Dentro de los diferentes precipitantes, la FA no relacionada con la cirugía cardiaca/torácico duplicaba la posibilidad de recaída (HR 1.99, IC95% 1.41-2.79).

Dentro de nuevo de la cohorte global, se analizó el riesgo de endpoints duros y su relación con la FA secundaria. Se observó en un análisis ajustado por múltiples variables clínicas (factores de riesgo clásicos, cardioversión, fármacos antiarrítmicos, tratamiento antitrombótico…) que tanto el riesgo de ictus (HR 1.13, IC 95% 0.82-1.57) como de muerte (HR 1, IC 95% 0.87.1.15) era similar en paciente con o sin FA secundaria. Sin embargo el riesgo de padecer insuficiencia cardiaca era significativamente menor en paciente con FA secundaria (HR 0.74, IC 0.56-0.97).

Los autores concluyen que la FA recurre en la mayoría de pacientes, incluso en aquellos con FA secundaria y recalcan que el riesgo a largo plazo de ictus o muerte es igual independientemente de que la FA sea secundaria a un precipitante conocido.

Interesante trabajo que aleja de la benignidad que se le presuponía a la FA secundaria. Con las limitaciones inherentes a un estudio observacional, el hecho de ser un estudio con la marca Framingham y de carácter comunitario nos permite extraer información práctica de una entidad muy poco estudiada hasta la fecha. Pese a tener menor riesgo de recidiva comparada con la FA sin claro precipitante, más de la mitad de los pacientes acabarán con un nuevo episodio de FA a los 10 años. Parece plausible que pese a identificar una causa aguda tratable como responsable de la arritmia, los pacientes que desarrollan FA tras un IAM o tras una cirugía cardiaca presenta factores individuales que los hacen más proclives a presenta nuevos episodios en un futuro. A nivel pronóstico algo parecido; el riesgo de ictus o muerte fue similar independientemente de si encontramos o no un factor precipitante. Visto desde este prisma, el hecho de padecer FA habitualmente selecciona paciente de un perfil clínico peor con mayor riesgo per se de sufrir eventos duros.

Nuevos trabajos que valoren la necesidad de búsqueda exhaustiva de FA o incluso el aplicar sobre ellos los principios generales de manejo anticoagulante son necesarios para tratar de mejorar el pronóstico en estos paciente. Pero por lo que tenemos hasta ahora el traje de FA “benigna” ya no le sienta tan bien a la FA secundaria.

Lubitz SA, Yin X, Rienstra M et al. Long-term outcomes of secondary atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation 2015;131:1648-1655. (pubmed) (texto completo)

Autor: Manuel López Pérez

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