La insuficiencia renal crónica (IRC) confiere a los pacientes con fibrilación auricular (FA) un mayor riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos. Así algunos grupos han identificado a la IRC como un factor de riesgo independiente de eventos embólicos proponiendo incluso que se incluya como un factor más en las escalas habituales. Por otro lado otros autores objetivan un mayor riesgo de sangrado en este grupo de pacientes, orientándonos a ser más cautos a la hora de indicar la anticoagulación. Con este trabajo se pretende aportar nueva información al respecto.

Se trata de un imponente registro sueco en donde durante los años 2005-2010 se recogen todos los paciente con FA no valvular (no reumática, no intervención valvular), un total de 283.969 pacientes. De ellos se identificaron a través de códigos diagnósticos 13.435 (4.7%) con IRC; en torno a un 6% en diálisis y un 2% trasplantados renales. Los pacientes con IRC eran como cabe esperar más mayores y con mayor número de comorbilidades. Así no es de extrañar que la mortalidad cruda y el riesgo de eventos isquémicos o hemorrágicos en el modelo univariante, fuesen mayores en este grupo de pacientes.

Sin embargo tras un extenso ajuste multivariante en riesgo de ictus resultó similar en pacientes con y sin IRC (HR: 1.02, IC95%: 0.95–1.10). Es por ello que la IRC con una puntuación de 1 o 2 en las escalas habituales de riesgo embólico (R1-2-CHADS2 o R1-2-CHA2DS2-VASC) no modificó la capacidad de discriminación, con un valor de estadístico c de 0.72 en cualquiera de las combinaciones. En cuanto a los eventos hemorrágicos, la IRC aumentó de forma significativa e independiente el riesgo de sangrado intracraneal (HR: 1.27, IC95%: 1.09 – 1.49) y de forma aún más llamativa, el riesgo de cualquier sangrado mayor (HR: 1.56, IC95%: 1.48 – 1.63).

Entre los paciente con IRC se encontraban anticoagulados 3.766 (28%). El tratamiento con warfarina (único anticoagulante disponible durante el periodo de estudio) demostró reducir significativamente el evento combinado de ictus, hemorragia intracraneal o muerte (HR 0.81, IC95%: 0.70 – 0.93) aunque con menor beneficio clínico neto con respecto a los pacientes sin IRC (HR 0.76, IC95%: 0.74 – 0.79). Estos beneficios se mantuvieron incluso en pacientes con alto riesgo de sangrado (HAS-BLED score ≥3, HR 0.82; HAS-BLED score ≥6, HR: 0.74).

Los autores concluyen que pacientes con FA e IRC no deben ser una excepción a la hora de iniciar anticoagulación para la prevención de eventos tromboembólicos, pese al mayor riesgo de eventos hemorrágicos que la disfunción renal confiere a este grupo de pacientes.
Aunque el trabajo presenta limitaciones importantes inherentes al diseño (registro, identificación de paciente con IRC por códigos y no por un valor objetivo de filtrado glomerular…) el inmenso tamaño muestral (más de 13.000 paciente con IRC y FA) y la conocida calidad de los registros suecos, hace que podamos extraer interesantes reflexiones.

- Parece confirmarse que la IRC per se confiere mayor riesgo hemorrágico que isquémico, como así aparece reflejado en los diferentes scores de riesgo (es un ítem en el HASBLED y no en el CHADS-VASC). Pese a ello los pacientes con IRC se benefician del tratamiento anticoagulante.
- Incluso los pacientes con alto riesgo de sangrado presenta beneficio clínico neto a favor del tratamiento anticoagulante. Por lo tanto las escalas de riesgo de sangrado sirven para identificar factores que pueden ser modificables, en ningún caso para contraindicar iniciar dicho tratamiento, como ya reflejan las guías de práctica clínica.

Ya para terminar un último comentario. Tan sólo el 28% de los paciente con FA e IRC estaban anticoagulados (vs 40% de los paciente con FA y sin IRC, que tenían un riesgo embólico más bajo). Por lo tanto parece que en la vida real nos cuesta más anticoagular a un paciente con IRC, probablemente por ese mayor riesgo de sangrado. Trabajos como éste deben servirnos para recordar que la IRC es una comorbilidad más en nuestros paciente con FA, que no debe distraernos a la hora de indicar anticoagulación.

Referencias: Friberg L, Benson L, Lip GY. Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study. Eur Heart J. 2015 ;36(5):297-306. [pubmed] [texto completo]

Autor:
Manuel Lopez Perez.

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