El uso de los nuevos anticoagulantes (NACOs) en la fibrilación auricular (FA) ha crecido de forma exponencial gracias a los buenos resultados que han demostrado en los ensayos clínicos pivotales y a las facilidades en su administración. Esta expansión acarrea, casi de forma inevitable, la indicación de estos fármacos en escenarios no probados en los ensayos clínicos, como por ejemplo en el subgrupo de paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis donde se encuentran formalmente contraindicados. Así surge este interesante estudio en el que se describe el uso de dos de ellos, dabigatran y rivaroxaban, en estes grupo específico de enfermos.

 Se trata de un registro americano en el que se recogen los datos de todos los pacientes en hemodiálisis con FA desde el año 2010 (año de aprobación de dabigatran en Estados Unidos, el rivaroxaban se aprobó en 2011) hasta el 2014, un total de 29.977 enfermos. De todos ellos se analizaron finalmente 14.607 (48,7%), que fueron aquellos en los que se inició (de novo) tratamiento anticoagulante o antiagregante.  En ese tiempo el 5.9% de los pacientes anticoagulados recibieron de primera elección un NACO (3.1% dabigatran, 2.8% rivaroxaban), frecuencia que permanecía en ascenso al finalizar el periodo de estudio. Sorprendentemente en muchos casos ni siquiera se optó por la dosis recomendada para disfunción renal: el 15% de los enfermos con dabigatran fueron tratados con 150 mg dos veces al día y el 32% con rivaroxaban 20 mg al día.

Comparados con los paciente bajo tratamiento con warfarina los que recibieron NACOs eran significativamente más jóvenes (70 años vs 67 años), con menor score de CHADS2 (2.4 vs 2.2), con mayor riesgo de sangrado y más incidencia de sangrados mayores y menores previos. Ya en el apartado de eventos y tras un extenso análisis multivariante se observó que tanto el dabigatran (RR 1.48; IC95% 1.21-1.81) como el rivaroxaban (RR 1.38; IC95% 1.03-1.83) aumentaban significativamente el riesgo de sangrado comparados con warfarina. De modo similar y aún más importante, el tratamiento con dabigatran se asoció con un mayor riesgo de muerte por sangrado (RR 1.78; IC95% 1.18-2.68), mientras que con rivaroxaban dicha asociación no alcanzó la significación aunque con una tendencia similar (RR 1.71, IC95% 0.93-3.12). No se analizaron eventos embólicos debido al escaso número de episodios ocurridos durante el seguimiento.

Se realizaron varios subanálisis para demostrar lo robusto de los resultados. El primero emparejando los paciente con NACOs a 2 pacientes tratados con warfarina logrando así grupos balanceados entre las más importantes características basales. De nuevo se observó una asociación significativa entre el tratamiento con dabigatran y el riesgo de sangrado (RR 1.64, IC95% 1.27-2.12) siendo no significativa la relación con el rivaroxaban. Se analizaron también los resultados según la dosis del NACO prescrita; como era de esperar los pacientes tratados con las dosis plenas del fármaco presentaban aún mayor riesgo de sangrado (por ejempo, dabigatran 150 mg 2 veces al día RR 2.9; IC95% 1.93-4.34).

Los autores concluyen que son muchos los pacientes con IRC en diálisis tratados con NACOs, pese a las advertencias incluidas en la ficha técnica y la falta de estudios clínicos que abalen su seguridad y eficacia en este grupo específico de enfermos.

Los pacientes con IRC grave (filtrado glomerular, FG < 30 ml/min/m2) fueron excluidos de los grandes ensayos con NACOs. Con ello las recomendaciones de la ficha técnica y de las distintas sociedades contraindican el uso de dabigatran en pacientes con FG < 30 ml/min/m2, y no recomiendan el de rivaroxaban y apixaban con FG < 15 ml/min/m2. Esto parece debido a las propias características farmacodinámicas; el dabigatran es el de mayor eliminación renal (casi un 80%) mientras que apixaban y rivaroxaban  sitúan su tasa de eliminación renal en torno al 30 y 35% respectivamente. Resulta abrumador por tanto el número de pacientes (casi el 5%) tratados con NACOs en esta serie de IRC terminal.

Pese a que quizá no hiciese falta realizar este estudio para demostrar lo ya conocido, y es que estos fármacos no deben utilizarse en población con IRC grave y menos en diálisis, me gustaría destacar una interesante reflexión. Los NACOs parecen ser especialmente eficaces en prevenir el sangrado intracraneal; incluso en esta población donde aumentaron el riesgo de sangrado y  sobre todo de hemorragia fatal (derivada del sangrado del acceso vascular), la hemorragia intracraneal siguió siendo casi 4 veces más frecuente en los paciente tratados con warfarina.

Aunque son varias las limitaciones del estudio probablemente la más significativa es la falta del análisis de los eventos embólicos que hace imposible establecer una relación riesgo-beneficio, aunque de forma racional parece muy poco probable que la protección frente al ictus sea tal que contrarrestre el aumento de mortalidad por sangrado. Aunque los autores dejan abierta la posibilidad de nuevos estudios para testar esta hipótesis creo que los datos que aporta el trabajo son suficientes. Fármacos excelentes como los NACOs en los escenarios clínicos probados, pueden modificar su perfil aplicados más allá de sus indicaciones; ese parece el principal mensaje.

Referencia: Chan KE, Elemar ER, Wenger JB et al. Dabigatran and Rivaroxaban Use in Atrial Fibrillation Patients on Hemodialysis. Circulation. 2015;131:972-979. [pubmed][texto completo]

Autor: Manuel López Pérez.

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