La asociación entre insuficiencia cardiaca (IC) y riesgo de ictus se conoce desde hace más de 3 décadas. Y se atribuye a la hipercoagulabilidad y el estasis del ventrículo izdo, además de los factores de riesgo conocidos como la fibrilación auricular (FA) y la HTA. Pero se desconoce si es la IC per se más que la FA asociada a la IC la responsable de esta asociación, ya que la mayoría de los estudios de ictus en IC no desagregaban pacientes con y sin FA. Y de hecho las ultimas guías clínicas de IC (ej. AHA/ACC 2013 o ESC 2012) establecen que “la anticoagulación no se recomienda en pacientes con IC crónica con FE reducida sin FA, evento tromboembólico previo o una fuente de cardioembolismo”.

Un estudio reciente profundiza en este tema y describe la incidencia y predictores de ictus en pacientes con IC sin FA. Se agruparon 2 ensayos clínicos de IC, el CORONA (Controlled Rosuvastatin in Multinational Trial Heart Failure) y el GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo studio della sopravvivenza nell’Insufficianza cardiaca-Heart Failure trial). De un total de 9.585 pacientes, 6054 no tenían FA. Ocurrió un ictus en 165 pacientes (4,7%) con FA y en 206 pacientes (3,4%) sin FA (tasas de 16.8/1000 pacientes-año y 11.1/1000 pacientes-año, respectivamente). Se identificaron como predictores independientes de ictus en pacientes sin FA: edad (HR 1,34 IC95% 1,18-1,63 por 10 años), NYHA (1,60 IC 95% 1,21-2,12 clase III/IV vs II), diabetes mellitus tratada con insulina (1,87 IC 95% ,22-2,88), BMI (=,74, IC95% 0,60-0,91 por 5kg/m2 hasta 30) e ictus previo (1,8, 1,19-2,74). El NTpBNP (disponible en 2632 pacientes) fue también un predictor independiente. Con el uso de un score de riesgo formulado con estos predictores encontraron que los pacientes en el tercio superior tenían un riesgo aproximado de ictus semejante al riesgo de los pacientes con FA.  

El modelo de riesgo de ictus fue validado utilizando una cohorte independiente del estudio CHAR HF-REF (Candesartanin heart failure assessment of reduction in mortality and morbidity-added and alternative heart failure and reduced EF). Para pacientes clasificados en el mayor tercil de riesgo de ictus, la tasa de ictus fue de 1,98% por año en la cohorte de derivación y 1,79% en la de validación

Comentarios: Estudio retrospectivo y que combinó 2 ensayos clínicos. El numero global de ictus fue modesto aunque mayor que en estudios previos. Cada uno de los ensayos clínicos tenia criterios específicos de selección por lo que los hallazgos pueden no ser generalizable a todos los pacientes con IC. Los casos de AF de novo fueron recogidos sistemáticamente en el GISSI-HF pero no en el CORONA. Y en cualquier caso la FA paroxística o subclinica es posible que no fuesen detectadas. Unicamente un 16% de los 6054 pacientes sin FA en el momento basal recibieron anticoagulación vs el 62% de los pacientes con FA. En el análisis no se tuvo en cuenta el riesgo de sangrado lo que impide extraer conclusiones sobre el beneficio neto de la anticoagulación en estos pacientes. 

Mensajes importantes:
Este estudio identificó que un tercio de pacientes con IC sin FA tienen un riesgo de ictus al menos similar al de pacientes con IC y FA.
Este subgrupo de alto riesgo puede identificarse utilizando simples variables clínicas y demográficas.
Este riesgo elevado de ictus podría potencialmente reducirse con anticoagulación, aunque esta hipótesis necesitará ser testada en un ensayo clínico. Será interesante conocer el papel de los nuevos anticoagulantes en este escenario clínico.

Referencias:
Abdul-Rahim AH, Perez AC, Fulton RL, et al. Risk of stroke in chronic heart failure patients without atrial fibrillation. Analysis of the controlled rosuvastatin in multinational trial heart failure (CORONA) and he Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza Cardiaca-Heart Failure (GISSI-HF) trials. Circulation 2015; 131: 1486-1494. [Pub Med] [Texto completo]
Homma S and Ye S, Stroke and anticoagulation in heart failure without atrial fibrillation. From risk to opportunity. Circulation 2015; 131: 1465-1467. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Marisa Crespo.

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