La ablación de fibrilación auricular dirigida a eliminar las zonas de frecuencias dominantes no parece aportar beneficios sobre el aislamiento circunferencial de venas pulmonares.

La observación, hace ya dos décadas, de que la mayor parte de episodios de fibrilación auricular (FA) paroxística se iniciaban a partir de focos extrasistólicos localizados en los centímetros distales de las venas pulmonares (VP), ha llevado a que el aislamiento circunferencial empírico de todas las VP (ACVP) se haya convertido en la base de la ablación de FA. Si bien es verdad que esto ha permitido “curar” a bastantes pacientes de una arritmia que hasta hace no demasiado se consideraba “incurable”, esta técnica todavía presenta hoy en día dos limitaciones principales: una eficacia moderada (60-70% tras un único procedimiento) con importante tasa de recurrencia de FA post-ablación y una frecuencia de complicaciones superior a la de la ablación de otros sustratos arrítmicos.
                  Muchas de las recurrencias de FA (más frecuentes todavía en FA persistente, que actualmente es el tipo más abordado) se explican por reconexión de alguna de las VP pero, sobre todo en FA persistente, se sabe que pueden existir focos extrapulmonares y/u otros mecanismos (rotores, etc…), no eliminables por el mero aislamiento de las VP y que explicarían parte de las recurrencias. Uno de estos mecanismos son las llamadas zonas de frecuencias dominantes (ZFD), situadas principalmente en la pared posterior de la aurícula izquierda (AI) y que, durante la FA, presentan activaciones a una frecuencia superior a la del resto de la AI y cuya ablación se ha asociado en algunos estudios en animales a desaparición de la FA. Sin embargo, se desconoce si una estrategia mecanicística, basada en la ablación de ZFD, es superior a la ACVP. Para responder a esta pregunta se acaban de publicar los resultados de un ensayo clínico aleatorizado realizado en España, el RADAR-AF.
                  Realizado entre 2009 y 2013, incluyó a 232 pacientes con FA refractaria a fármacos y AI <55 mm (edad media 53±10 años, 79% varones) con FA paroxística (49%) o persistente (51%). Los pacientes con FA paroxística se aleatorizaron a ACVP o ablación de ZFD (estudio de no-inferioridad), mientras que aquellos con FA persistente lo fueron a ACVP o ACVP+ablación de ZFD (estudio de superioridad). El evento primario fue la recurrencia de FA en los 6 primeros meses tras el primer intento de ablación; se contemplaron varios eventos secundarios que incluyeron, entre otros, las complicaciones del procedimiento y los eventos adversos. Los principales resultados fueron los siguientes:

1. En FA paroxística, el evento primario fue más frecuente en ablación de ZFD (27% vs 17%), sin alcanzarse el nivel de no-inferioridad. Tras incluir los procedimientos adicionales de ablación, no hubo diferencias a 12 meses.
2. En FA paroxística, la ablación de ZFD se asoció a menor tiempo de aplicación de radiofrecuencia, menos complicaciones del procedimiento (5% vs 14%) y menos eventos adversos serios durante el seguimiento (9 vs 24%).
3. En FA persistente, la adición de ablación de ZFD al ACVP no mejoró el evento primario (40% de recurrencia en ambas ramas), condicionó una mayor duración del procedimiento y se observó una tendencia a más complicaciones (10% vs 3%) y eventos adversos (24% vs 10%).
4. De los 46 pacientes sometidos a ACVP en los que se repitió el procedimiento, se demostró reconexión de VP (generalmente de al menos dos) en más del 90%.

                  Los autores concluyen que, en FA paroxística, la ablación de ZFD (se identificaron entre 2 y 5 en cada paciente) fue inferior al ACVP pero tuvo menos complicaciones y que, en FA persistente, no aportó valor adicional. Es posible que parte de la ausencia de beneficio adicional de la ablacion de ZFD se deba a que todavía no sabemos identificar bien dichas zonas. Por otro lado, una vez más se demuestra que la reconexión de las VP es el gran caballo de batalla de la ablación de FA en la actualidad; de hecho, los editorialistas concluyen que:

1. el ACVP es, en la actualidad, el único abordaje que ha demostrado beneficio en ensayos clínicos, tanto en formas paroxísticas como persistentes, y que
2. los esfuerzos, de momento, deben ir principalmente dirigidos a conseguir lesiones más duraderas en el ACVP; mientras esto no se consiga, parece improbable que otros abordajes aporten beneficio adicional.

Referencia: Atienza F, Almendral J, Ormaetxe JM, Moya A, Martínez-Alday JD, Hernández-Madrid A, Castellanos E, Arribas F, Arias MA, Tercedor L, Peinado R, Arcocha MF, Ortiz M, Martínez-Alzamora N, Arenal A, Fernández-Avilés F, Jalife J, for the RADAR-AF Investigators. Comparison of radiofrequency catheter ablation of drivers and circumferential pulmonary vein
isolation in atrial fibrillation: a noninferiority randomized multicenter RADAR-AF Trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:2455–67. [Pub Med] [Texto completo]

Autor:
Dr. Ignacio Mosquera

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