Young (Cleveland Clinic, Ohio) rechaza las conclusiones de Verma y Strauss por tratarse de un estudio que analiza subgrupos pequeños identificados retrospectivamente de parte de los ensayos aleatorizados importantes realizados con los ARA-II; además, el análisis muestra solo tendencias que van en diferentes direcciones. Sostiene que el análisis retrospectivo de subgrupos está plagado de sesgos y limitaciones. Añade que la época actual es una etapa de preocupación extrema por la seguridad de los fármacos, lo cual no es malo, pero que puede ayudar a considerar como concluyentes observaciones que solo generan hipótesis a verificar en estudios adicionales. Young critica el análisis parcial efectuado por Verma y Strauss. No entiende por qué recogen solo los datos del CHARM Alternative y Preserved pero no los del CHARM Added o los del CHARM Overall.
En su editorial, Verma y Strauss sostienen que en el estudio VALUE, el valsartan produjo un aumento significativo de la tasa de infarto de miocardio del 19% (end point secundario preespecificado) comparado con amlodipino. En el estudio CHARM-Alternative, el candesartan se asoció a un incremento significativo de la tasa de infarto de miocardio del 36% comparado con placebo. En el estudio SCOPE, el candesartan se asoció a un aumento no significativo de la tasa de infarto de miocardio del 10% comparado con placebo. En el estudio LIFE, el losartan no redujo la tasa de infarto de miocardio comparado con el atenolol. En el estudio RENAAL, el losartan ofreció renoprotección pero no redujo la mortalidad cardiovascular. En el estudio IDNT, el irbesartan se asoció a un aumento no significativo de la tasa de infarto no fatal del 36%.
El estudio RIO-North America es un estudio fase 3, aleatorizado, doble ciego, que asignó al azar a 3040 pacientes a rimonabant o placebo además de a una dieta hipocalórica. A los 12 meses, los pacientes tratados con rimonabant mostraban una reducción significativa de peso, circunferencia de la cintura y triglicéridos, con mejoría de la sensibilidad a la insulina y aumento de los niveles de HDLc. A los 24 meses se mantenía una reducción de peso similar a la lograda a los 12 meses y la mejoría en los parámetros lipídicos y de sensibilidad a la insulina, que eran mejores de lo que cabía esperar por la reducción de peso, lo que sugiere que los efectos metabólicos del riminabant son independientes de la pérdida concomitante de peso.
Los dos elementos primordiales de la terapia en los pacientes obesos son la pérdida de peso y el ejercicio físico. El cardiólogo debe considerar la pérdida de peso como parte de la terapia cardiovascular del obeso con cardiopatía. El síndrome metabólico, con la consiguiente hiperlipidemia, puede mejorar mucho con una pequeña pérdida de peso del orden del 5% al 10%. Pero el cardiólogo debe ir mas allá de simplemente recomendar al paciente adelgazar y hacer ejercicio físico.
Como se esperaba, la FDA norteamericana ha seguido la recomendación de su panel y ha decidido no aprobar el uso del ximelagatram en ninguna de las 3 indicaciones solicitadas: prevención del TEP en la cirugía de rodilla, prevención del ictus en FA no valvular y prevención secundaria del TEP.
La razón de la no aprobación radica en el perfil de efectos secundarios del fármaco: elevación de las transaminasas (con 3 muertes atribuibles a insuficiencia hepática) y aumento del riesgo de eventos cardiacos (infarto de miocardio y torsades).
Fuente: FDA
Balady y cols (Boston, EE.UU.) en su estudio publicado en la revista Circulation, pretendían valorar la utilidad de la ergometría ECG sobre el score de riesgo cardiovascular Framingham en la predicción de eventos en varones asintomáticos. Para ello, estudiaron a 3043 miembros de la cohorte de hijos del Framingham Heart Study sin enfermedad coronaria que fueron sometidos a una ergometría ECG. Los participantes eran varones de 26 a 54 años y fueron seguidos durante 18 años.
El Dr Shepherd (Universidad de Glasgow) afirmó que en el Reino Unido se gasta en cada paciente mayor de 65 años en atención sanitaria unas 1400 libras. Si no se hace nada por proteger su sistema vascular, este gasto se dispararía a 2700 libras en el año 2022. Si hacemos algo, el coste se incrementaria pero no tanto. Con la terapia con estatinas, los ancianos muestran reducciones relativas del riesgo de eventos cardiovasculares similares a las de los individuos de edad media, con una reducción absoluta del riesgo mayor dado que su riesgo basal es mas alto. El estudio PROSPER realizado en ancianos con enfermedad vascular o con alto riesgo cardiovascular demostró que la reducción con estatinas del LDLc en un 33% se traducía en una reducción de la tasa de infarto del 20% y de la tasa de muerte cardiovascular del 24% (había que tratar con estatinas a 48 pacientes ancianos de alto riesgo CV o a 25 pacientes ancianos con enfermedad vascular durante 3 años para prevenir un evento cardiovascular). Lo crucial en el anciano es medir el HDLc y tratar con estatinas a los pacientes con HDL bajo. Esta es la mejor forma de rentabilizar el dinero que gastamos.
Van Gaal presentó en el Congreso de la ESC los resultados al año del estudio RIO-EUROPE, que asignó al azar a 1507 pacientes con sobrepeso u obesidad y comorbilidades a terapia con rimonabant (2 dosis) o placebo durante 2 años. Los que tomaban 20mg al día de rimonabant mostraron reducciones significativas del peso corporal y de la circunferencia de la cintura, así como mejores perfiles lipídicos y glicémico.
Los investigadores del 4S extendieron 5 años el seguimiento original, comparando los resultados de los pacientes que siguieron tomando la simvastatina con los de los enfermos del grupo placebo a los que tras finalizar el estudio se les administró una estatina. La reducción de la mortalidad total a los 10 años fue del 17% y de la mortalidad coronaria de un 24%.
El estudio CARDS comparó la terapia con atorvastatina (10mg/día) con placebo en 2838 pacientes con diabetes tipo 2 y niveles de LDL relativamente bajos (límite máximo 160 mg%; LDL medio 118 mg%). Los pacientes no tenían antecedentes de enfermedad coronaria, cerebrovascular ni arteriopatía periférica pero si tenían un rasgo adicional de alto riesgo cardiovascular (hipertensión, retinopatía, micro o macroalbuminuria o tabaquismo). El end point primario combinado fue la tasa de muerte coronaria aguda, infarto no fatal, angina inestable que requirió hospitalización, parada cardiaca reanimada, revascularización coronaria o ictus.
Un mejor conocimiento de cómo se activa el receptor IIb/IIIa y cómo actúan los inhibidores IIb/IIIa puede permitirnos conocer por qué los inhibidores IIb/IIIa orales no logran el mismo efecto antiplaquetario que los inhibidores IIb/IIIa intravenosos. El inhibidor IIb/IIIa no solo bloquea el receptor sino que causa cambios en su morfología. Cuando el inhibidor deja de actúar, algunos de los receptores se toman bastante tiempo en revertir a su forma original. Los picos y valles que inevitablemente resultan de la terapia oral con inhibidores IIb/IIIa pueden permitir a algunos receptores permanecer activos y ligar al fibrinógeno.
Wallace y cols estudiaron a 190 pacientes con enfermedad coronaria , enfermedad vascular conocida o con 2 o mas factores de riesgo coronario que iban a ser sometidos a cirugía no cardiaca (vascular, abdominal, ortopédica, neuroquirúrgica...) y los asignaron al azar a tratamiento con clonidina (oral o en parche, 0.2mg) o placebo, la noche previa a la cirugía y los primeros 4 días tras la cirugía.
Los episodios de isquemia miocárdica durante la cirugía y en los 4 primeros días tras la intervención fueron significativamente mas frecuentes en los tratados con placebo que en los que tomaron clonidina. La mortalidad a los 30 días fue significativamente menor en los pacientes tratados con clonidina. La clonidina también redujo significativamente la mortalidad a largo plazo.
Mortalidad
Placebo
Clonidina
p
Mortalidad a los 30 días (%)
6.2
0.8
0.048
Mortalidad a los 2 años (%)
29.2
15.2
0.035
Los autores concluyen que la clonidina puede ser considerada una alternativa al tratamiento betabloqueante en los pacientes coronarios que van a ser sometidos a cirugía no cardiaca. Se desconoce si los efectos beneficiosos de ambos fármacos pueden ser aditivos.
Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004;101:284-293.
La terapia antihipertensiva en pacientes hipertensos dirigida a reducir la TA sistólica y diastólica reduce el riesgo de eventos cardiovasculares futuros. Sin embargo, algunos estudios han sugerido la existencia de una curva o relación en J entre los niveles muy bajos de TA diastólica y un exceso de riesgo de infarto de miocardio. Este tema ha sido objeto de intenso debate y ha frenado el tratamiento agresivo de la HTA. El séptimo informe (JNC 7) postula, sin embargo, un tratamiento agresivo de la HTA.
Los fármacos antipsicóticos (butirofenonas, tioxantenos, litio, fenotiazinas...) aumentan el riesgo de muerte súbita cardiaca al prolongar el intervalo QT. Este riesgo es mayor entre los pacientes que los toman desde hace poco tiempo, aunque se mantiene con la terapia crónica. Se desconoce que grado de prolongación del intervalo QT con estos fármacos es clínicamente relevante.
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