Los dos elementos primordiales de la terapia en los pacientes obesos son la pérdida de peso y el ejercicio físico. El cardiólogo debe considerar la pérdida de peso como parte de la terapia cardiovascular del obeso con cardiopatía. El síndrome metabólico, con la consiguiente hiperlipidemia, puede mejorar mucho con una pequeña pérdida de peso del orden del 5% al 10%. Pero el cardiólogo debe ir mas allá de simplemente recomendar al paciente adelgazar y hacer ejercicio físico.

Debe monitorizarse el adelgazamiento. Es útil remitir al paciente a un especialista en dietética. Se aconseja hacer las consultas mas agradables para los obesos: sillas grandes en la sala de espera, batas de exploración de tallas grandes, manguitos de tensión apropiados para obesos y básculas que permitan pesar a personas de mas de 150 kilos en áreas privadas.

Se recomienda dieta, ejercicio físico y terapia de conducta para personas con índice de masa corporal entre 25 y 29.9. Se revisa la literatura científica existente sobre las dietas bajas en hidratos de carbono como la de Atkins. Se reconoce que estas dietas se han hecho muy populares y que existen ya varios estudios aleatorizados que las comparan con las dietas con bajo contenido en grasas. Estos estudios han demostrado mayores pérdidas de peso con las dietas bajas en hidratos de carbono a los 3 y 6 meses pero no al año. Las dietas bajas en hidratos de carbono son mejores en bajar los triglicéridos y elevar el HDLc pero peores en bajar el LDLc. A pesar de sus beneficios a corto plazo, no existen suficientes datos a largo plazo como para recomendarlas en la actualidad. Se espera, sin embargo, disponer pronto de datos a los 2 años.

La dieta en pacientes con sobrepeso u obesos debe inducir un déficit energético inicial de 500 a 1000 calorias/día, que debe resultar en la pérdida de medio a un kilo de peso a la semana. La dieta debe incluir frutas, verduras, cereales, productos lácteos bajos en grasa o sin grasa, pescado, legumbres, polleria y carnes magras. Deben limitarse los alimentos ricos en grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol.

Aunque el ejercicio físico no es muy efectivo en conseguir la pérdida inicial de peso, es importante para prevenir y atenuar ganarlo de nuevo una vez que se ha perdido con la dieta. Además reduce el riesgo de enfermedad coronaria y de diabetes. La evidencia sugiere que lo importante es el volumen total de actividad física mas que si dicha actividad es de intensidad moderada o vigorosa.

Se debe considerar la terapia farmacológica en los pacientes con IMC de 30 o superior que no han conseguido una pérdida adecuada de peso con dieta, ejercicio físico y modificación de su conducta alimentaria. A la hora de prescribir un fármaco se deben valorar con cuidado sus contraindicaciones, que son especialmente relevantes en los cardiópatas. La sibutramina puede usarse en cardiópatas estables con la TA controlada, debiendo evitarse en los pacientes con HTA no controlada, ICC, arritmias, ictus o antecedente de infarto. No debe asociarse a inhibidores de la recaptación de la serotonina.

La sibutramina y el orlistat son los únicos fármacos aprobados para uso a largo plazo. El orlistat es quizá el fármaco con menos contraindicaciones. En pacientes trasplantados debe tomarse simultáneamente con el resto de fármacos.

La cirugía es la terapia mas efectiva en los pacientes extremadamente obesos y debe considerarse si el IMC es de 35 o superior y no se consigue reducir de modo efectivo con dieta, ejercicio físico y medicación. Existen 5 técnicas quirúrgicas antiobesidad.

Klein S, Burke LE, Bray GA , et al. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease. A statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition , Physical Activity, and Metabolism. Circulation 2004