La ICP , gracias a la tecnología nueva y a la farmacoterapia coadyuvante, tiene cada vez mejores resultados y precisa cada vez menos de cirugía de revascularización coronaria urgente. Esta necesidad cada vez menor de cirugía ha alimentado durante los últimos 10 años el debate de si es seguro realizar ICP en hospitales sin cirugía.
Aunque los estándares éticos pueden parecer bastante evidentes, en muchos temas no existe consenso y es difícil saber que es lo apropiado. Un caso de este tipo es la tendencia actual a fundar hospitales monográficos para cardiópatas, que parecen ofrecer la ventaja de la eficiencia pero de los que no disponemos de datos que analicen sus resultados comparativamente con los hospitales tradicionales y su impacto en la comunidad.
El procedimiento de Cox-Maze se realizó por primera vez en 1987. La versión final del procedimiento (Cox-Maze III) se ha realizado en mas de 250 pacientes con FA en la Universidad de Washington, con excelente eficacia a largo plazo. Sin embargo es una intervención difícil de realizar técnicamente, compleja y que requiere periodos prolongados de bypass cardiopulmonar, asi como múltiples incisiones en ambas aurículas.
El equipo investigador siguió a 95 pacientes consecutivos ingresados con ICC aguda con mediciones de BNP y con eco-Doppler realizados al ingreso, a la 24 horas de terapia iv y al séptimo día. Al ingreso, los hallazgos del eco pero no la medición del BNP predijeron de forma independiente el pronóstico a los 60 días. Lo inverso ocurrió con las 2 mediciones subsiguientes: el BNP proporcionó información pronóstica incremental sobre los datos clínicos y ecocardiográficos en el día 2 y en el día 7. La disminución significativa de loa niveles de BNP tras 24 horas de tratamiento iv se correlacionó fuertemente con la supervivencia libre de eventos a los 60 días.
La Heart Rhythm Society (HRS) celebrará una reunión con los representantes de la industria y de otras organizaciones para discutir la puesta en marcha de un registro nacional que haga el seguimiento a pacientes en los que se implante un DAI con las indicaciones cubiertas por el Medicare y Medicaid en prevención primaria de la muerte súbita cardiaca.
La reparación electiva de los aneurismas de la aorta abdominal se realiza para prevenir su rotura, que conlleva una mortalidad del 80%. El procedimiento convencional es la reparación con cirugía abierta, con resección del aneurisma e interposición de un injerto tubular. La reparación endovascular se inició a principios de los años 90 y se hace exponiendo quirúrgicamente las arterias femorales y posicionando el injerto endovascular dentro del aneurisma bajo control radiológico.
Peters y cols realizaron su estudio para determinar si existía una asociación entre el comienzo de un infarto de miocardio no fatal y la exposición al tráfico en la región de Augsburgo (Alemania). Encontraron que la exposición al tráfico fue mas frecuente en el día de comienzo del infarto que en los 3 días previos. Se detectó una asociación entre la exposición al tráfico y el comienzo del infarto en la hora siguiente, con una odds ratio significativa de 2.92.
En un análisis acumulado planeado prospectivamente de todos los pacientes del estudio CHARM con ICC sistólica (FE baja), la adición de candesartan a una terapia estándar que incluía IECA, betabloqueante y espironolactona, confirió una protección especial frente a la hospitalización por ICC o la muerte cardiovascular asi como frente a la muerte por cualquier causa.
La evidencia de la asociación entre consumo de alcohol y riesgo de FA es controvertida. Varios estudios de cohortes no han encontrado una asociación entre consumo de alcohol y riesgo de FA y el Cardiovascular Health Study encontró que el consumo de alcohol reduce el riesgo de FA de una forma dosis dependiente.
Como se esperaba, la FDA norteamericana ha seguido la recomendación de su panel y ha decidido no aprobar el uso del ximelagatram en ninguna de las 3 indicaciones solicitadas: prevención del TEP en la cirugía de rodilla, prevención del ictus en FA no valvular y prevención secundaria del TEP.
La razón de la no aprobación radica en el perfil de efectos secundarios del fármaco: elevación de las transaminasas (con 3 muertes atribuibles a insuficiencia hepática) y aumento del riesgo de eventos cardiacos (infarto de miocardio y torsades).
Fuente: FDA
En el estudio se comparan 28 pacientes con ICC clase 1 a 3 y FE igual o inferior a 0.45 con edema agudo de pulmón reciente con una cohorte de 46 pacientes sin tal antecedente pero con grados similares de FE e insuficiencia mitral. Lo que observan es que en los pacientes con edema agudo de pulmón con el ejercicio se reduce la FE y empeora la IM. Concluyen que es esencial estudiar en este tipo de enfermos la existencia de una IM dinámica con el eco Doppler de ejercicio, que demuestre el aumento del área regurgitante efectiva, volumen regurgitante y presión sistólica de arteria pulmonar con el ejercicio. El eco con estrés farmacológico no es útil en estos enfermos ya que casi siempre reduce la IM.
Pirard LA, Lancellotti P. The role of ischemic mitral regurgitation in the pathogenesis of acute pulmonary edema. N Engl J Med 2004; 351:1627-1634. [ PubMed ]
En los estudios ORBIT, la administración de rapamicina oral a la dosis de carga de 5 mg seguidas de una dosis de mantenimiento de 2mg/día o de 5 mg/día durante 30 días en pacientes que recibieron un stent convencional se siguió de una tasa muy baja a los 6 meses de pérdida luminal tardía, reestenosis intra-stent y revascularización de la lesión diana, sin que se registrasen casos de trombosis del stent ni formación de aneurismas. La ventaja de la rapamicina oral es su bajo coste (menos de 500 dólares).
El estudio REACT, esponsorizado por la British Heart Foundation, reclutó con dificultad extrema a 428 pacientes de los 450 previstos, debido a la creciente preferencia de los clínicos por la angioplastia de rescate. A los pacientes con infarto agudo tratados con fibrinolítico, cuyo ECG a los 90 minutos mostraba una resolución del ST inferior al 50%, con o sin dolor torácico, se les asignó al azar a uno de tres grupos terapeúticos: terapia conservadora con heparina iv, trombolisis repetida (pauta acelerada de tPA o reteplase) o coronariografía, con o sin angioplastia. La tasa combinada de muerte, reinfarto, ictus e ICC a los 30 días (end point secundario) fue significativamente menor en los pacientes sometidos a angioplastia de rescate que en los pacientes tratados de nuevo con trombolítico o tratados conservadoramente.
El análisis incluyó a 3862 pacientes con artritis reumatoidea seguidos desde 1980 a 1997. Durante este periodo se produjeron 157 muertes por infarto agudo, lo que supone una reducción del riesgo de mortalidad por infarto agudo del 33% con respecto a los pacientes diagnosticados entre 1970 y 1977. La prescripción de metotrexate aumento del 11% al 25%, mientras que el uso de prednisona permaneció constante.
En el estudio AGENT III se infundieron por via intracoronaria adonovirus portadores del gen FGF-4 angiogénico humano a dosis altas y bajas versus placebo en 415 pacientes con angina estable que no precisaban revascularización urgente. A las 12 semanas no se registraron cambios significativos en la duración del ejercicio sin isquemia. Si se registró una tendencia a la mejoría en pacientes ancianos con angina severa. Estos resultados animan a los investigadores a realizar un nuevo estudio con dosis mas altas del gen FGF-4 en pacientes con angina mas severa.
TCT 2004 Meeting, Washington, USA.
El estudio ARTS II comparó 606 pacientes de un registro tratados con stent de sirolimus con los pacientes del estudio ARTS I tratados con ICP (600 pacientes) o con cirugía coronaria (605 pacientes). Los pacientes del ARTS II eran de mas alto riesgo que los del ARTS I (mas diabéticos, mas hipertensos, mas hiperlipidemias, mas triples vasos, mas lesiones por paciente).
Un subestudio del SIRIUS mostró que los diabéticos tratados con stent de sirolimus tenían menos reestenosis que los tratados con stent convencional, pero mas que los no diabéticos tratados con stent de sirolimus. Durante años, los expertos han creido que la insulina es un factor de crecimiento de las células musculares lisas y que los pacientes tratados con insulina están predispuestos a tener mas reestenosis.
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