En la revista Lancet se ha publicado recientemente un estudio prospectivo y multicéntrico en 1041 pacientes consecutivos (ingresados y ambulatorios) en los que se sospechaba un embolismo pulmonar que se propuso evaluar una estrategia diagnóstica basada en la probabilidad clínica de TEP, el TAC espiral y el eco-Doppler venoso con compresión de las extremidades inferiores. El objetivo principal del estudio fue determinar la seguridad de suspender el tratamiento anticoagulante en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia de TEP y hallazgos negativos en el TAC espiral y en el eco-Doppler. A los pacientes con TAC espiral y eco-Doppler negativos y probabilidad clínica de TEP baja o intermedia no se les trataba con anticoagulantes. A los pacientes con probabilidad alta se les hacía una gammagrafía pulmonar o una arteriografía pulmonar o ambas pruebas. Se siguió a todos los pacientes durante 3 meses.
Se han descrito elevaciones en situaciones distintas a los síndromes coronarios agudos, como en la miocarditis, el embolismo pulmonar, la insuficiencia cardiaca aguda, el shock séptico, la toma de fármacos cardiotóxicos y tras procedimientos terapeúticos como angioplastia coronaria, ablación con radiofrecuencia y cardioversión eléctrica.
En este estudio se asignaron al azar 102 pacientes con estenosis crítica de la DA proximal a stent o cirugía sin CEC. Los resultados a corto plazo mostraron que con el stent se observaba una tasa de reestenosis significativamente mayor (29% vs 4%) aunque no se observaron diferencias en los eventos adversos periprocedimiento.
En este estudio se asignaron al azar a mas de 44.000 pacientes de 55 años o mayores, con hipertensión y al menos otro factor de riesgo a tratamiento con clortalidona (12.5 a 25 mg/día), amlodipino (2.5 a 10 mg/día), lisinopril (10 a 40 mg/día) o doxazosina. Si la tensión arterial no se controlaba con el fármaco asignado, se permitía asociar atenolol, clonidina o reserpina, a criterio del médico. El end point primario era la tasa de cardiopatía isquémica fatal y de infarto de miocardio no fatal. Los end point secundarios eran la mortalidad total, la tasa de ictus y otras combinaciones de eventos cardiovasculares. El seguimiento medio fue de 4.9 años.
Los investigadores observaron mediante un agregómetro plaquetario que la actividad antiplaquetaria del clopidogrel disminuía significativamente cuando los pacientes tomaban simultáneamente atorvastatina. Como la atorvastatina es metabolizada por el citocromo P450 CYP 3A4, se cree que el clopidogrel puede ser activado por esta misma enzima.
El diseño de una prótesis valvular implantable se ha convertido en un área importante de investigación. El grupo del Dr Cribier de la Universidad de Rouen, Francia, ha desarrolado una prótesis de 3 velos de pericardio bovino montada en el interior de un stent expandible mediante balón que se puede implantar percutáneamente. Tras los correspondientes tests ex vivo y la implantación en animales, se realizó la primera implantación en un paciente de 57 años con estenosis aórtica calcificada severa (área 0.6 cm2), con FE de 0.14, shock cardiogénico, isquemia subaguda del miembro inferior derecho (por ocusión de un bypass aortofemoral) y otras patologías asociadas no cardiacas (silicosis, cáncer de pulmón, pancreatitis crónica). En este paciente se había descartado la cirugía de reemplazo valvular y se había realizado previamente una valvuloplastia sin resultados satisactorios mantenidos.
En este estudio se utiliza el Northern California Kaiser Permanent Diabetes Registry, que incluye a aproximadamente 25.000 mujeres diabéticas de 50 años o mayores. De las 24.420 mujeres sin antecedentes de infarto de miocardio, 2526 tomaban estrógenos y 2088 estrógenos mas progesterona. Tras un seguimiento medio de 3 años, 256 mujeres tuvieron un infarto fatal y 854 un infarto no fatal. Tras el correspondiente ajuste para los factores de riesgo cardiovascular, la terapia hormonal sustitutiva se asociaba con un riesgo menor de infarto, tanto si se tomaban estrógenos solos o estrógenos mas progestágenos.
El síndrome metabólico o síndrome de resistencia a la insulina, es importante porque conduce al desarrollo de enfermedad cardiovascular y a la diabetes tipo 2. Su patogenia es multifactorial, aunque la obesidad, el sedentarismo, la dieta y factores genéticos no muy bien conocidos interaccionan para producirlo. El NCEP estima que aproximadamente un tercio de los varones y mujeres de edad media en EE.UU. tienen un síndrome metabólico.
La tasa de reestenosis con los stents liberadores de antiproliferativos a los 6 meses ha oscilado entre el 0% (estudio RAVEL) al 9% (estudio SIRIUS). La supervivencia sin eventos es superior al 90%. La aposición incompleta del stent y la formación tardía de aneurismas no parecen ser problemas exclusivos de los stent liberadores de antiproliferativos y se observan también con stent no recubiertos. Los datos sobre su eficacia en diabéticos son alentadores aunque incompletos (tasa de revascularización del vaso diana a los 6 meses: 6.9% en diabéticos versus 22.4% en no diabéticos). La eficacia en vasos pequeños tampoco está completamente demostrada. El coste eficacia de los stents liberadores de antiproliferativos puede ser mayor que la de los stent no recubiertos, ya que aunque su precio es considerablemente mayor (casi el triple que el de un stent normal), el desembolso inicial se compensa con una disminución de los reingresos y de las revascularizaciones ulteriores.
En el estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management), que se ha publicado en el último número de la revista New England Journal of Medicine, se compararon dos estrategias de tratamiento de la fibrilación auricular en 4060 pacientes mayores de 65 años (mujeres 39.3%) con alto riesgo de ictus o muerte: 1) la estrategia de control del ritmo (cardioversión y tratamiento con antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal); y 2) la estrategia de control de la frecuencia (tratamiento con fármacos para controlar la frecuencia cardiaca, permitiendo la persistencia de la fibrilación auricular). En ambas estrategias se recomendó la anticoagulación indefinida, aunque se podía suspender en la estrategia de control del ritmo si se mantenía el ritmo sinusal entre 4 y 12 semanas.
En este estudio observacional, basado en el National Registry of Myocardial Infarction, se investigó la mortalidad intrahospitalaria de 257.482 pacientes con infarto agudo de 1247 hospitales de EE.UU. en función del grado de implementación de 15 recomendaciones contenidas en las guías de práctica clínica de la ACC/AHA (nueve de las cuales se referían al tratamiento en las primeras 24 horas).
Los registros NRMI y GRACE indican que el 25% de los pacientes con infarto agudo con ascenso del ST no reciben terapia de reperfusión por diversos motivos (se presentan pasadas las primeras 12 horas, son muy ancianos, están demasiado enfermos para ser considerados candidatos idóneos...). En el estudio TETAMI (Treatment with Enoxaparin and Tirofiban in Acute Myocardial Infarction), 1224 pacientes con infarto agudo con ascenso del ST, inelegibles para terapia de reperfusión, se asignaron al azar en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas a una de cuatro opciones terapeúticas: enoxaparina, enoxaparina + tirofiban, heparina no fraccionada (NF) o heparina NF + tirofiban. El end point primario combinado fue la tasa de muerte, reinfarto o angina a los 30 días.
En este estudio, 410 pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) de alto riesgo (?ST, troponinas ?) se asignaron al azar a ICP inmediata (en 2.4 horas como media) + tratamiento con aspirina, heparina, clopidogrel y tirofiban; o a "enfriamiento" durante 72 a 120 horas (media de 86 horas) con aspirina, heparina, clopidogrel y tirofiban antes de la ICP (pasivación de la lesión antes dela ICP). El end point primario fue la tasa de muerte o infarto no fatal a los 30 días.
En el estudio se asignaron al azar 359 hospitales con cirugía coronaria a una de tres opciones: 1) intervención para aumentar el uso de betabloqueantes en el preoperatorio de la cirugía coronaria; 2) intervención para incrementar el uso de injertos de mamaria interna en pacientes mayores de 75 años; y 3) no intervención (grupo control).
En este estudio se asignaron al azar a 2116 pacientes sometidos a ICP electiva a pretratamiento con clopidogrel (dosis de carga de 300mg) o placebo 3-24 horas antes de la ICP (además de aspirina). Todos los pacientes recibieron clopidogrel + aspirina durante 28 días tras la ICP. A partir de los 28 días y hasta los 12 meses los pacientes se asignaron al azar a clopidogrel + aspirina o a aspirina. El end point primario era la tasa de muerte, infarto o ictus a los 28 días y a los 12 meses.
En este estudio se asignó al azar a 1518 pacientes estables con insuficiencia cardiaca al cuidado habitual o al cuidado habitual mas la vigilancia telefónica por parte de una enfermera entrenada en insuficiencia cardiaca, que educaba y aconsejaba a los pacientes en 6 áreas: síntomas, adherencia al tratamiento, control diario del peso, adherencia a la dieta, actividades diarias y recomendaciones de paseo. La vigilancia era mas o menos estricta y se modificaba la dosis de diurético en función de la evaluación telefónica realizada. Las enfermeras eran asistidas por médicos y por un sistema informático.
El embolismo sistémico es una complicación grave de la endocarditis infecciosa (EI). Las estrategias efectivas de prevención del embolismo siguen siendo poco claras. Vilacosta y cols estudiaron 217 episodios de EI izquierda en 211 pacientes en 5 Centros de España y Argentina. A diferencia de estudios previos, todos los pacientes fueron sometidos a ecocardiografía transesofágica (ETE). En el 91% de los pacientes existía endocarditis definida segun los criterios de Duke; en el 9% de los casos la endicarditis era problable. El 85% de los pacientes tenía vegetaciones en el ETE. En 72 casos las válvulas infectadas eran protésicas. Hubo 34 eventos embólicos en 28 episodios de EI (13% de los episodios) una vez que se inició la terapia antibiótica. La mayoría de los eventos embólicos fueron cerebrales (52%) y dos tercios ocurrieron en las primeras 2 semanas de iniciada la terapia. Hubo 57 eventos embólicos en 43 episodios (20% de los episodios) antes de iniciar el tratamiento. Por tanto, el tratamiento antibiótico parecía reducir la incidencia de embolismo.
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