Se desconoce la influencia de la obstrucción a nivel del tracto de salida VI en el pronóstico de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Por ello, los autores valoraron el efecto de la obstrucción sobre la mortalidad y morbilidad en una cohorte de 1101 pacientes consecutivos con miocardiopatía hipertrófica seguidos durante 6.3 ? 6.2 años. El 25% de los pacientes tenían obstrucción a nivel del tracto de salida VI en condiciones basales, con un gradiente pico instantáneo de al menos 30 mmHg.
La FDA ha aprobado el dispositivo de tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada CONTAK RENEWAL CRT-D (fabricado por Guidant), diseñado para pacientes con disfunción sistólica severa e insuficiencia cardiaca que precisan de DAI pero que además se pueden beneficiar de terapia de resincronización cardiaca. De este modo, el nuevo dispositivo combate los 2 mecanismos principales de muerte de los pacientes con insuficiencia cardiaca: la muerte súbita cardiaca y el fallo de bomba.
Los estudios realizados hasta la fecha han sugerido que aproximadamente la mitad de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una función sistólica VI preservada y que este síndrome se asocia con edad avanzada y sexo femenino. Sin embargo, los métodos de selección de pacientes, el pequeño tamaño de las muestras y la falta de ajuste para variables importantes, limitaba el valor de estos estudios para sentar las bases de una asociación independiente entre sexo femenino e insuficiencia cardiaca con función sistólica VI preservada.
En una serie de 3100 pacientes, la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con infarto agudo fue el 2% si la función renal era normal, del 6% en pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50-75 mL/min), del 14% en pacientes con insuficiencia renal moderada (aclaramiento de 35-50 mL/min), del 21% en los enfermos con insuficiencia renal severa (aclaramiento <35mL/min) y del 30% en los pacientes con nefropatía terminal (P<0.001).
La aprobación se basa en los resultados del estudio CAPRICORN (Carvedilol Post-Infart Survival Control in Left Ventricular Dysfunction). Aunque los resultados del estudio no son muy concluyentes (Tabla 1), la evidencia global con los betabloqueantes posinfarto avala la reducción de la mortalidad vista en el estudio CAPRICORN, por lo que no sería ético repetir otro estudio similar. No parece claro el beneficio de tratar a los pacientes en clase funcional 3 ni de empezar el tratamiento muy precozmente.
Los malos resultados se atribuyen a la baja tasa de fallo del vaso diana y de reestenosis angiográfica con el stent no recubierto PENTA. Las diferencias a los 9 meses entre ambos tipos de stent no alcanzaron significación estadística (Tabla 1).
Tabla 1. Estudio DELIVER. Resultados a los 9 meses.
End pointStent PENTA (%)
Stent ACHIEVE (%)
Fallo vaso diana14-15
11-12
Tasa reestenosis angiográfica21-22
16-17
El fracaso del estudio DELIVER (con 1042 pacientes) se suma al del estudio ACTION (con el stent de actinomicina D, que se asociaba a una tasa de reestenosis inaceptablemente alta). Guidant sigue investigando el stent recubierto de everolimus.
Fuente: Theheart.org
En el metaanálisis publicado en la revista Lancet se añaden 13 nuevos estudios (con 5133 pacientes) al metaanálisis de Weaver de 1997. De los 23 estudios incluidos, 8 usaron estreptoquinasa y 15 un trombolítico específico de la fibrina. En 12 estudios se usaron stents y en 8 inhibidores IIb/IIIa. En total, se asignaron al azar 7739 pacientes elegibles para tratamiento trombolítico a ICP primaria o fibrinolítico.
La prevalencia de sobrepeso en niños de 6 a 11 años es del 15.3% y en adolescentes de 12 a 19 años es del 15.5% (en los años 1963 a 1965 estas cifras eran de 4.2% y 4.6%, respectivamente). La tasa de fumadores entre los adolescentes era del 38.5% en varones y del 29.5% en mujeres. Solo el 51.7% de los estudiantes estaban enrolados en clases de educación física, pero de ellos solo un tercio asistían a diario a las clases.
Con este fármaco derivado de la ergotamina se han descrito fibrosis pericárdica, retroperitoneal y pleural. Los 3 casos de valvulopatía descritos son mujeres de mas de 60 años y en todas se trataba de una insuficiencia tricúspide severa, que en 2 pacientes causaba insuficiencia cardiaca derecha. El análisis histológico de las válvulas explantadas reveló lesiones fibroproliferativas superficiales sugestivas de enfermedad carcinoide. Los autores insisten que en base solo a estos 3 casos no puede establecerse una asociación causal entre pergolide y valvulopatía y que se precisan mas estudios. Sin embargo, esta asociación debe considerarse real hasta que se demuestre lo contrario.
Pritchett AM, Morrison JF, Edwards WD et al. Valvular heart disease in patients taking pergolide. Mayo Clin Proc 2002;77:1280-86. [PubMed]
El estudio THRIVE-3 (Thrombin Inhibitor in Venous Thromboembolism Study) asignó al azar a 1233 pacientes con un episodio previo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar tratados con warfarina durante 6 meses a tratamiento con ximelagatram o placebo. Los pacientes tratados con ximelagatram tenían un número significativamente menor de recurrencias del tromboembolismo venoso (Tabla 1). La tasa de hemorragia mayor fue comparable a la de placebo.
En el estudio ERASE (Emergency Room Assessment of Sestamibi in the Evaluation of Chest Pain) se asignaron al azar a 2475 adultos con dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica a la estrategia de valoración estándar en el Departamento de Urgencias o a dicha estrategia mas gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo con Tc sestamibi SPECT.
Los inhibidores de la proteasa se asocian a hiperlipidemia y resistencia a la insulina, por lo que se temía que a largo plazo aumentaran el riesgo de infarto de miocardio, angina y eventos cardiovasculares. En una población de 5672 pacientes portadores del virus VIH-1, con 17.712 pacientes-año de observación, pertenecientes al estudio HOPS, se demostró un aumento de la incidencia de infarto de miocardio en los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa (odds ratio 7.1, IC 95% 1.6 - 44.3). Tras los ajustes correspondientes a edad, sexo, diabetes, hiperlipidemia e hipertensión, la odds ratio era de 6.5, aunque ya no tenía significación estadística. La tasa de angina era mayor en los pacientes tratados con los inhibidores de la proteasa, pero no se detectaron diferencias en la tasa de ictus. En una carta al director publicada recientemente en el New England Journal of Medicine se describe el caso de un paciente con VIH que desarrolla una miocardiopatía dilatada de origen mitocondrial ligada al tratamiento con un inhibidor de la transcriptasa inversa. En pacientes con VIH, la miocardiopatía dilatada se cree que es causada por acción miocárdica directa del virus VIH o por un mecanismo autoinmune inducido por el virus. Hasta ahora, la zidovudina y los inhibidores de la transcriptasa inversa se habían asociado a miocardiopatía en modelos animales y en niños, pero no en adultos.
Holmberg SD, Moorman AC, Williamson JM et al for the HIV Outpatient Study (HOPS) investigators. Protease inhibitors and cardiovascular outcomes in patients with HIV-1. Lancet 2002; 360:1747-1748. [PubMed] Frerichs FCP, Dingemans KP, Brinkman K. Cardiomyopathy and mitochondrial damage associated with nucleoside reverse-transcriptase inhibitors. N Engl J Med 2002; 347:1895-1896. [PubMed]
La relevancia de la tensión arterial en la mortalidad cardiovascular se valora mejor mediante metaanálisis de los datos individuales de los participantes en los diferentes estudios. De este modo, se obtuvo información sobre cada uno del millón de participantes en 61 estudios observacionales prospectivos que investigaron la relación entre tensión arterial y mortalidad.
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