La mortalidad de la reparación quirúrgica de la coartación es mínima entre los años 1-14 de vida y luego aumenta gradualmente hasta alcanzar el pico de 4.5% en adultos mayores de 30 años. La complicación mas devastadora de la cirugía es la paraplegia que se relaciona con tiempos de clampaje aórtico largos y lesión de las arterias espinales; ocurre en aproximadamente el 0.5%-1% de los casos. Otras complicaciones incluyen la hipertensión paradójica, el síndrome poscoartectomía (debido a reperfusión de las vísceras), lesiones de los nervios frénico o recurrente laríngeo, el derrame pleural y otras complicaciones de la esternotomía. La recoartación y la formación de un aneurisma son complicaciones tardías raras pero importantes.
Algunas proteínas cardiacas, especialmente las troponinas I y T, presentan una secuencia de aminoácidos exclusiva de los miocitos, pueden identificarse mediante técnicas análiticas basadas en anticuerpos monoclonales y son muy específicas de daño miocárdico, ademas de muy sensibles. De ahí, que la AHA/ACC y ESC cambiaran la definición de infarto agudo de miocardio para basarla en estos nuevos marcadores.
Existe una evidencia creciente de que la inflamación es un proceso clave en la aterosclerosis. La ciencia básica y los estudios epidemiológicos han demostrado que la aterosclerosis es esencialmente un proceso inflamatorio. Pese a ello, la PCR-hs no se debe determinar sistemáticamente en la población general. Lo razonable es determinarla como un dato a añadir a otros factores de riesgo mayores para asi evaluar con mas precisión el riesgo cardiovascular absoluto en prevención primaria.
Se desconoce la influencia de la obstrucción a nivel del tracto de salida VI en el pronóstico de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica. Por ello, los autores valoraron el efecto de la obstrucción sobre la mortalidad y morbilidad en una cohorte de 1101 pacientes consecutivos con miocardiopatía hipertrófica seguidos durante 6.3 ? 6.2 años. El 25% de los pacientes tenían obstrucción a nivel del tracto de salida VI en condiciones basales, con un gradiente pico instantáneo de al menos 30 mmHg.
El estudio THRIVE-3 (Thrombin Inhibitor in Venous Thromboembolism Study) asignó al azar a 1233 pacientes con un episodio previo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar tratados con warfarina durante 6 meses a tratamiento con ximelagatram o placebo. Los pacientes tratados con ximelagatram tenían un número significativamente menor de recurrencias del tromboembolismo venoso (Tabla 1). La tasa de hemorragia mayor fue comparable a la de placebo.
Con este fármaco derivado de la ergotamina se han descrito fibrosis pericárdica, retroperitoneal y pleural. Los 3 casos de valvulopatía descritos son mujeres de mas de 60 años y en todas se trataba de una insuficiencia tricúspide severa, que en 2 pacientes causaba insuficiencia cardiaca derecha. El análisis histológico de las válvulas explantadas reveló lesiones fibroproliferativas superficiales sugestivas de enfermedad carcinoide. Los autores insisten que en base solo a estos 3 casos no puede establecerse una asociación causal entre pergolide y valvulopatía y que se precisan mas estudios. Sin embargo, esta asociación debe considerarse real hasta que se demuestre lo contrario.
Pritchett AM, Morrison JF, Edwards WD et al. Valvular heart disease in patients taking pergolide. Mayo Clin Proc 2002;77:1280-86. [PubMed]
Los inhibidores de la proteasa se asocian a hiperlipidemia y resistencia a la insulina, por lo que se temía que a largo plazo aumentaran el riesgo de infarto de miocardio, angina y eventos cardiovasculares. En una población de 5672 pacientes portadores del virus VIH-1, con 17.712 pacientes-año de observación, pertenecientes al estudio HOPS, se demostró un aumento de la incidencia de infarto de miocardio en los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa (odds ratio 7.1, IC 95% 1.6 - 44.3). Tras los ajustes correspondientes a edad, sexo, diabetes, hiperlipidemia e hipertensión, la odds ratio era de 6.5, aunque ya no tenía significación estadística. La tasa de angina era mayor en los pacientes tratados con los inhibidores de la proteasa, pero no se detectaron diferencias en la tasa de ictus. En una carta al director publicada recientemente en el New England Journal of Medicine se describe el caso de un paciente con VIH que desarrolla una miocardiopatía dilatada de origen mitocondrial ligada al tratamiento con un inhibidor de la transcriptasa inversa. En pacientes con VIH, la miocardiopatía dilatada se cree que es causada por acción miocárdica directa del virus VIH o por un mecanismo autoinmune inducido por el virus. Hasta ahora, la zidovudina y los inhibidores de la transcriptasa inversa se habían asociado a miocardiopatía en modelos animales y en niños, pero no en adultos.
Holmberg SD, Moorman AC, Williamson JM et al for the HIV Outpatient Study (HOPS) investigators. Protease inhibitors and cardiovascular outcomes in patients with HIV-1. Lancet 2002; 360:1747-1748. [PubMed] Frerichs FCP, Dingemans KP, Brinkman K. Cardiomyopathy and mitochondrial damage associated with nucleoside reverse-transcriptase inhibitors. N Engl J Med 2002; 347:1895-1896. [PubMed]
En la revista Lancet se ha publicado recientemente un estudio prospectivo y multicéntrico en 1041 pacientes consecutivos (ingresados y ambulatorios) en los que se sospechaba un embolismo pulmonar que se propuso evaluar una estrategia diagnóstica basada en la probabilidad clínica de TEP, el TAC espiral y el eco-Doppler venoso con compresión de las extremidades inferiores. El objetivo principal del estudio fue determinar la seguridad de suspender el tratamiento anticoagulante en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia de TEP y hallazgos negativos en el TAC espiral y en el eco-Doppler. A los pacientes con TAC espiral y eco-Doppler negativos y probabilidad clínica de TEP baja o intermedia no se les trataba con anticoagulantes. A los pacientes con probabilidad alta se les hacía una gammagrafía pulmonar o una arteriografía pulmonar o ambas pruebas. Se siguió a todos los pacientes durante 3 meses.
Se han descrito elevaciones en situaciones distintas a los síndromes coronarios agudos, como en la miocarditis, el embolismo pulmonar, la insuficiencia cardiaca aguda, el shock séptico, la toma de fármacos cardiotóxicos y tras procedimientos terapeúticos como angioplastia coronaria, ablación con radiofrecuencia y cardioversión eléctrica.
En este estudio se asignaron al azar 102 pacientes con estenosis crítica de la DA proximal a stent o cirugía sin CEC. Los resultados a corto plazo mostraron que con el stent se observaba una tasa de reestenosis significativamente mayor (29% vs 4%) aunque no se observaron diferencias en los eventos adversos periprocedimiento.
El diseño de una prótesis valvular implantable se ha convertido en un área importante de investigación. El grupo del Dr Cribier de la Universidad de Rouen, Francia, ha desarrolado una prótesis de 3 velos de pericardio bovino montada en el interior de un stent expandible mediante balón que se puede implantar percutáneamente. Tras los correspondientes tests ex vivo y la implantación en animales, se realizó la primera implantación en un paciente de 57 años con estenosis aórtica calcificada severa (área 0.6 cm2), con FE de 0.14, shock cardiogénico, isquemia subaguda del miembro inferior derecho (por ocusión de un bypass aortofemoral) y otras patologías asociadas no cardiacas (silicosis, cáncer de pulmón, pancreatitis crónica). En este paciente se había descartado la cirugía de reemplazo valvular y se había realizado previamente una valvuloplastia sin resultados satisactorios mantenidos.
En el estudio se asignaron al azar 359 hospitales con cirugía coronaria a una de tres opciones: 1) intervención para aumentar el uso de betabloqueantes en el preoperatorio de la cirugía coronaria; 2) intervención para incrementar el uso de injertos de mamaria interna en pacientes mayores de 75 años; y 3) no intervención (grupo control).
En los pacientes con miocardiopatía hipertrófica y obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo, la reducción no quirúrgica del septo (con etanol) es una opción de tratamiento cuando falla la terapia médica (betabloqueantes, calcioantagonistas y disopiramida). La reducción no quirúrgica del septo es una modalidad terapeútica introducida en la última década por Knight y cols, que consiste en inyectar etanol al 100% en la primera (y a veces en la segunda) rama perforante septal de la arteria descendente anterior para provocar un infarto controlado del septo interventricular, con lo que se reduce el gradiente a nivel del tracto de salida VI. Esta técnica se practica en muchos centros como alternativa al tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía hipertrófica. Los estudios de seguimiento a corto plazo realizados hasta la fecha indican que la técnica es efectiva hemodinámica y clínicamente.
En una serie de 28 casos consecutivos de hipertiroidismo inducido por amiodarona se estudió el tipo y la duración del tratamiento antitiroideo con la respuesta entre los pacientes en los que se continuó el tratamiento con amiodarona y en los que se suspendió. También se estudió la eficacia del tratamiento en el hipertiroidismo inducido por amiodarona tipo 1 (con bocio o enfermedad autoinmune preexistente, en el que la sobrecarga de iodo dispara la producción autónoma de hormona tiroidea) o tipo 2 (con función tiroidea normal preexistente).
Se identificó retrospectivamente en la base de datos US Renal Data System a los pacientes en hemodiálisis hospitalizados para ser sometidos a cirugía de reemplazo valvular entre 1978 a 1998 y se estudió la supervivencia a largo plazo de estos 5858 pacientes. En el análisis se tuvieron en cuenta las diferencias demográficas y las comorbilidades.
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