En pacientes en los que clínicamente se sospecha un embolismo pulmonar, las pruebas de imagen no invasivas que se solicitan para excluir o confirmar el diagnóstico de TEP son negativas en mas del 75% de los casos. Esto supone una enorme sobrecarga asistencial para los servicios correspondientes además de un considerable gasto. Es muy importante hallar un test diagnóstico sencillo que nos permita excluir con fiabilidad el TEP.
El Dr Packer y su equipo de la Clínica Mayo han publicado en la revista Journal of American College of Cardiology sus primeras experiencias con el eco intracardiaco de Acuson. El trasductor, montado sobre un cateter 10F, se introdujo hasta la aurícula derecha en pacientes sometidos a estudio electrofisiológico. Las imágenes obtenidas, exclusivamente en eje largo, son de buena resolución, aunque difíciles de interpretar. Los autores creen que se debe reducir el tamaño del catéter trasductor (a 7F o 8F) y que esta nueva técnica puede resultar útil para posicionar con mas precisión los catéteres durante los estudios electrofisiológicos y para valorar los resultados de intervenciones intracardiacas.
Packer DL, Stevens CL, Curley MG, et al. Intracardiac phased-array imaging: methods and initial clinical experience with high resolution, under blood visualization: initial experience with intracardiac phased-array ultrasound. J Am Coll Cardiol 2002 39:509-16.
El treprostinil, análogo de la prostaciclina que se administra en infusión subcutánea continua mediante una bomba de infusión, se suma a los otros dos fármacos ya aprobados para esta patología: el bosentan (antagonista oral de los receptores de la endotelina) y el epoprostenol (análogo de la prostaciclina que se administra en infusión intravenosa continua).
El treprostinil se aprueba para los pacientes en clase HYHA II-IV (es el primer fármaco que se aprueba para pacientes en clase II), es mas fácil de adminitrar que el epoprostenol (por vía subcutánea en vez de por vía intravenosa) y podría combinarse con el bosentan (al tener ambos fármacos distinto mecanismo de acción).
Fuente: Redacción de Cardioatrio.
El estudio ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events trial) es un ensayo fase III en el que se incluyeron 1613 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional NYHA IIIb- IV y con FE de 0.25, sometidos a tratamiento convencional óptimo (incluyendo el tratamiento betabloqueante). Los pacientes fueron asignados al azar a bosentan (125mg/12h) o placebo.
La presencia de una estenosis del tronco sigue siendo una contraindicación relativa para la intervención coronaria percutánea (ICP) en la mayoría de los pacientes. Las guidelines ACC/AHA de ICP califican como condición clase III (evidencia o consenso generalizado de que el procedimiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial) con nivel de evidencia B (datos derivados de un único estudio aleatorizado o de estudios no aleatorizados) a la lesión de tronco, especialmente en candidatos a cirugía de revascularización. Sin embargo, a pesar de estas recomendaciones, existen evidencias de que la ICP sobre una lesión de tronco no protegida puede ser efectiva y adecuada en ciertos subgrupos de pacientes.
En un estudio publicado recientemente en Circulation se estudió el mecanismo del síncope en pacientes con síncope recurrente, bloqueo de rama y un estudio convencional de síncope negativo (que incluía el estudio electrofisiológico y el tilt test) mediante una grabadora de asa implantable (Reveal, Medtronic).
Con frecuencia, el tratamiento antiarrítmico en los pacientes con fibrilación auricular no previene las recidivas y tiene una cuestionable seguridad. Las estancias en urgencias para someterse a cardioversiones eléctricas o farmacológicas son frecuentes, incómodas y costosas. Por ello, se estan investigando opciones de tratamiento no farmacológicas. El desfibrilador auricular implantable ha sido aprobado recientemente por la FDA. Posibilita la terminación inmediata de los episodios de FA, con lo que se reduce el remodelado eléctrico y anatómico que se produce en las aurículas con la FA permanente y se disminuye la posibilidad de recidivas de la arritmia.
Elefteriades y cols. reportan el seguimiento durante 41 meses de 19 pacientes con hematoma intramural aórtico.Los pacientes eran de edad avanzada (media de 74 años) y mayoritariamente mujeres (58%). En el momento del ingreso estaban rotos el 26% de los hematomas (frente a una tasa de rotura al ingreso del 8% y del 4% en las disecciones aórticas proximal y distal, respectivamente). El 27% de los hematomas progresaban a disección franca, el 18% empeoraban y el 46% cicatrizaban. La aorta seguía creciendo a una tasa anual de 0.4 cm/año. Cinco de las ocho muertes registradas se debían a rotura documentada del hematoma. La supervivencia a los 4 años sin cirugía era del 50%, mientras que la supervivencia a los 4 años con cirugía era del 86%. La mortalidad operatoria era del 14%.
En un paciente que se presenta por primera vez con fibrilación auricular lo primero es evaluar su situación hemodinámica. Si el paciente está estable hay que elegir entre dos opciones terapeúticas: revertirlo a ritmo sinusal o controlar la frecuencia cardiaca. Si la arritmia es de antigüedad superior a 48 horas o desconocida está indicada la anticoagulación. Se propone un algoritmo de manejo que contempla todas las situaciones clínicas.
Cuando se considera indicada la administración de un antiarrítmico para prevenir las recidivas de la fibrilación auricular, la elección del fármaco depende de la existencia o no de cardiopatía estructural y de la efectividad de los fármacos utilizados previamente. Se proponen 2 algoritmos que ayudan en esta selección.
El marcapaso bicameral con sensado de la caida de frecuencia debe considerarse en pacientes con síncopes frecuentes refractarios al tratamiento médico. Antes de implantar un marcapaso debe agotarse la terapia médica, lo que debe incluir el aumento de la ingesta de sal, la toma de fludrocortisona y el tratamiento con un betabloqueante, un alfa-agonista o un inhibidor de la recaptación de serotonina. No existe evidencia de que el tilt test (test de basculación) sea útil en la selección de los pacientes candidatos a la implantación del marcapasos.
El laboratorio Pharmacia ha solicitado a la FDA la aprobación del nuevo fármaco antihipertensivo eplerenona, que es un inhibidor selectivo de la aldosterona. El estudio EPHESUS, en fase de ejecución, estudia el efecto de la eplerenona sobre la morbimortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica pos-infarto.
Cinco ensayos (British Male Doctorá Trial, Physicians Health Study, Primary Prevention Project, Hypertensión Optimal Treatment y Thrombosis Prevention Trial) han analizado el efecto de la aspirina en la prevención primaria cardiovascular. La aspirina reduce el riesgo del end point combinado infarto no fatal / muerte cardiovascular en un 28%, pero aumenta el riesgo de ictus hemorrágico y de hemorragia gastrointestinal mayor, sin afectar la mortalidad total.
Los datos del registro GRACE, publicados recientemente en la revista Lancet, demuestran que el 30% de los pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST que se presentan en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas y que son candidatos a terapia de reperfusión no la reciben. Esta circunstancia tiene mas trascendencia que el debate actual de la comunidad cardiológica sobre que tipo terapia de reperfusión (la mecánica o la farmacológica) es mas efectiva.
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