El PARADIGM-HF fue un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, publicado en el año 2014, que incluyó 8399 pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) en clase funcional NYHA II-IV y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤40%, que fueron aleatorizados a recibir un inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (LCZ696 – combinación de Sacubitril y Valsartán) o Enalapril. El estudio fue detenido antes de tiempo, tras una mediana de seguimiento de 27 meses, debido a una significativa reducción con LCZ696 del objetivo primario (combinado de muerte por causa cardiovascular y hospitalización por IC) en comparación con Enalapril (HR 0.8; IC95% 0.73-0.87, p<0.001). Además, LCZ696 demostró una reducción tanto del tiempo hasta la primera hospitalización por IC como del número de total de hospitalizaciones por dicha causa.

Las cardiopatías congénitas (CC) son las malformaciones mayores más frecuentes en los seres humanos (1% de los recién nacidos) y, representan la primera causa de muerte debida a defectos congénitos.

¿Qué hemos conseguido hasta ahora?. Gracias a los avances en las técnicas quirúrgicas, el desarrollo de medidas de soporte vital y técnicas de preservación del miocardio, el intervencionismo y la imagen de alta calidad la supervivencia de los niños con cardiopatía ha mejorado significativamente.

Uno de los factores pronósticos más importantes en pacientes con miocardiopatía dilatada de etiología no isquémica (MCD) es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), presentando aquellos con depresión severa de dicho parámetro un peor pronóstico. Sin embargo, dentro del grupo de pacientes con MCD y depresión severa de la FEVI, existe una gran heterogeneidad en cuanto al diámetro telediastólico ventricular izquierdo (DTDVI), incluyéndose individuos con dimensiones ventriculares normales hasta otros con dilataciones severas, siendo escasa la información sobre el impacto pronóstico que el DTDVI ejerce en este grupo poblacional.

El Omecamtiv mercabil (OM) es un activador selectivo de la miosina cardiaca que aumenta la función miocárdica prolongando la sístole. En pacientes con insuficiencia cardiaca  (IC) aguda (ICA) se considera que la disfunción contráctil  es uno de los mecanismos predominantes, por lo que los inotrópicos podrían ser beneficiosos. Sin embargo, múltiples ensayos clínicos con inotrópicos no han demostrado beneficio ni en eficacia ni en  seguridad debido a efectos adversos como arritmias, hipotensión e isquemia miocárdica y aumento en la mortalidad. De hecho, las guías de práctica clínica limitan su uso al shock cardiogénico o si evidencia marcada de hipoperfusión. La búsqueda de inotrópicos seguros ha sido un reto en los últimos años. El OM podría ser una esperanza.

La muerte súbita en niños, cuando ocurre, representa una situación devastadora. Recientemente un grupo de investigadores de Australia y Nueva Zelanda ha publicado los resultados de un estudio prospectivo sobre las muertes súbitas ocurridas en dicha región, durante dos años y en el rango de edad de 1 a 35 años.

Dentro del “EURObservational Research Program” de la Sociedad Europea de Cardiologia (ESC), uno de los registros más relevantes es el de insuficiencia cardiaca (IC) “ESC Heart Failure Long–Term Registry” (ESC-HF-LT-Registry).

En los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica el control de la frecuencia cardíaca (FC) se ha convertido en un objetivo de tratamiento por el impacto sobre el pronóstico de los pacientes. Las recomendaciones actuales señalan como objetivo para los pacientes en ritmo sinusal (RS) una FC por debajo de los 70 lpm. Los medicamentos que aportan mayor beneficio para ello son los betabloqueantes (BB), sin embargo, no es infrecuente que su uso en pacientes con IC esté limitado por sus efectos adversos, como la hipotensión arterial o el efecto inotrópico negativo en las fases iniciales. La ivabradina, in inhibidor selectivo de la corriente If del nodo sinusal que disminuye la frecuencia cardíaca sin los efectos hemodinámicos adversos de los betabloqueantes. La indicación de la ivabradina en las guías se sitúa para aquellos pacientes en los que no se controla la FC de modo óptimo más allá de las 4 semanas post-hospitalización. Sin embargo muchos estudios recientes muestran que la ivabradina puede tener un papel en la fase aguda de la descompensación de la IC o en el infarto de miocardio.

Un estudio español llevado a cabo en el Hospital Reina Sofía de Córdoba aleatorizó a 71 pacientes con IC con fracción de eyección reducida ingresados por descompensación a recibir dosis creciente de BB hasta alcanzar la FC objetivo (<70 lpm), asociando ivabradina en caso que ésta no se alcanzase (grupo control, n=38), o a recibir de inicio una asociación de BB e Ivabradina a dosis de 5 mg/12h (grupo intervención, n=33). El tratamiento se iniciaba una vez alcanzada la estabilidad clínica, entre las 24 y 48 horas tras el ingreso. Los BB empleados fueron carvedilol y bisoprolol y eran titulados cada 48 horas. La ivabradina también se tituló cada 48 horas hasta una dosis de 7.5 mg/12h. Si la FC bajaba por debajo de los 60 lpm se volvía a la dosis previa. La variable primaria del estudio fue la FC a los 28 días después del alta. Las variables secundarias fueron la evolución de la FC a los 4 meses, la seguridad, y el evento combinado de muerte por cualquier causa y hospitalización por IC ó por causa cardiovascular.

En ninguno de los grupos se observaron diferencias significativas en la dosis de BB al alta. Los pacientes del grupo intervención tuvieron una frecuencia cardíaca ligeramente inferior al alta, con una diferencia estadísticamente significativa a los 28 días (64.3±7.5 vs. 70.3±9.3 lpm, p=0.01). A los 4 meses estas diferencias se mantuvieron (60.6 ± 7.5 vs. 67.8 ± 8 lpm, p = 0.004). El porcentaje de pacientes con una FC <70 lpm era significativamente mayor en el grupo intervención al alta y a los 28 días, no así a los 4 meses. Variables subrogadas del estudio como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), los niveles de NT-proBNP y la clase funcional, fueron significativamente mejores en el grupo intervención respecto al control. No se encontraron diferencias a los 4 meses en los reingresos por IC o en la mortalidad global. Hubo 7 pacientes en el grupo intervención y 6 en el grupo control con FC inferior a 60 lpm a los 4 meses, asintomática.

Los resultados del estudio ETHIC-HF son interesantes en la medida en que muestran que un control más precoz y agresivo de la FC en los pacientes con IC reagudizada se asocia a mejores resultados, y que, el empleo de la ivabradina en este contexto es seguro y útil. Sin embargo se trata de un estudio con un número reducido de pacientes, en el que la intervención no ha sido enmascarada, y que, por tanto, sus resultados deben ser valorados con cautela. No obstante, la mejoría observada en la FEVI y del NTpro-BNP puede considerarse una interesante hipótesis de trabajo. Llama la atención que más de un 30% de pacientes en el grupo control a los 4 meses no alcanzan la FC objetivo. Con el pequeño tamaño muestral, la diferencia no resulta significativa, pero esta diferencia sí podría ser relevante en poblaciones de mayor tamaño y cabe preguntarse si una titulación más intensiva e individualizada podría cambiar los resultados, incluyendo ademas end-points clínicos tipo mortalidad total y/o hospitalización por IC.
Ideas fundamentales:

• El control de la FC de un modo precoz después de hospitalizaciones por IC tiene relevancia pronóstica en el paciente con IC crónica.
• La ivabradina tiene un efecto cronotropo negativo sin efectos adversos sobre la tensión arterial en pacientes con IC crónica.
• El empleo de ivabradina de un modo precoz en pacientes con IC descompensada parece seguro y consigue un mejor control de la FC, un efecto que se mantiene en el tiempo.

Referencia: Hidalgo FJ et al. Effect of early treatment with ivabradine combined with beta-blockers versus beta-blockers alone in patients hospitalised with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (ETHIC-AHF): A randomised study. Int J Cardiol 2016;217: 7-11. [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro.

Las Guías Clínicas de Insuficiencia Cardiaca (IC) ESC 2016 fueron presentadas en el reciente congreso de la Heart Failure Association, (Florencia 21-24 de Mayo) y publicadas online simultáneamente en la web de la ESC y Eur Heart J. El formato es similar al de las Guías ESC 2012.

Se han publicado recientemente las nuevas guías de prevención cardiovascular (CV) de la Sociedad Europea de Cardiología.
A continuación se exponen las principales recomendaciones recogidas en el documento:

Los dispositivos de asistencia ventricular de flujo continuo (DAVC) han sustituido prácticamente  a los dispositivos de flujo pulsátil en los adultos que precisan soporte circulatorio de larga duración con buenos resultados. Aunque la nueva generación de los DAVC no han sido testados o aprobados en niños algunos centros en el mundo han comenzado a utilizarlos también en este grupo de edad, pero ¿cómo les ha ido?.