En los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica el control de la frecuencia cardíaca (FC) se ha convertido en un objetivo de tratamiento por el impacto sobre el pronóstico de los pacientes. Las recomendaciones actuales señalan como objetivo para los pacientes en ritmo sinusal (RS) una FC por debajo de los 70 lpm. Los medicamentos que aportan mayor beneficio para ello son los betabloqueantes (BB), sin embargo, no es infrecuente que su uso en pacientes con IC esté limitado por sus efectos adversos, como la hipotensión arterial o el efecto inotrópico negativo en las fases iniciales. La ivabradina, in inhibidor selectivo de la corriente If del nodo sinusal que disminuye la frecuencia cardíaca sin los efectos hemodinámicos adversos de los betabloqueantes. La indicación de la ivabradina en las guías se sitúa para aquellos pacientes en los que no se controla la FC de modo óptimo más allá de las 4 semanas post-hospitalización. Sin embargo muchos estudios recientes muestran que la ivabradina puede tener un papel en la fase aguda de la descompensación de la IC o en el infarto de miocardio.

Un estudio español llevado a cabo en el Hospital Reina Sofía de Córdoba aleatorizó a 71 pacientes con IC con fracción de eyección reducida ingresados por descompensación a recibir dosis creciente de BB hasta alcanzar la FC objetivo (<70 lpm), asociando ivabradina en caso que ésta no se alcanzase (grupo control, n=38), o a recibir de inicio una asociación de BB e Ivabradina a dosis de 5 mg/12h (grupo intervención, n=33). El tratamiento se iniciaba una vez alcanzada la estabilidad clínica, entre las 24 y 48 horas tras el ingreso. Los BB empleados fueron carvedilol y bisoprolol y eran titulados cada 48 horas. La ivabradina también se tituló cada 48 horas hasta una dosis de 7.5 mg/12h. Si la FC bajaba por debajo de los 60 lpm se volvía a la dosis previa. La variable primaria del estudio fue la FC a los 28 días después del alta. Las variables secundarias fueron la evolución de la FC a los 4 meses, la seguridad, y el evento combinado de muerte por cualquier causa y hospitalización por IC ó por causa cardiovascular.

En ninguno de los grupos se observaron diferencias significativas en la dosis de BB al alta. Los pacientes del grupo intervención tuvieron una frecuencia cardíaca ligeramente inferior al alta, con una diferencia estadísticamente significativa a los 28 días (64.3±7.5 vs. 70.3±9.3 lpm, p=0.01). A los 4 meses estas diferencias se mantuvieron (60.6 ± 7.5 vs. 67.8 ± 8 lpm, p = 0.004). El porcentaje de pacientes con una FC <70 lpm era significativamente mayor en el grupo intervención al alta y a los 28 días, no así a los 4 meses. Variables subrogadas del estudio como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), los niveles de NT-proBNP y la clase funcional, fueron significativamente mejores en el grupo intervención respecto al control. No se encontraron diferencias a los 4 meses en los reingresos por IC o en la mortalidad global. Hubo 7 pacientes en el grupo intervención y 6 en el grupo control con FC inferior a 60 lpm a los 4 meses, asintomática.

Los resultados del estudio ETHIC-HF son interesantes en la medida en que muestran que un control más precoz y agresivo de la FC en los pacientes con IC reagudizada se asocia a mejores resultados, y que, el empleo de la ivabradina en este contexto es seguro y útil. Sin embargo se trata de un estudio con un número reducido de pacientes, en el que la intervención no ha sido enmascarada, y que, por tanto, sus resultados deben ser valorados con cautela. No obstante, la mejoría observada en la FEVI y del NTpro-BNP puede considerarse una interesante hipótesis de trabajo. Llama la atención que más de un 30% de pacientes en el grupo control a los 4 meses no alcanzan la FC objetivo. Con el pequeño tamaño muestral, la diferencia no resulta significativa, pero esta diferencia sí podría ser relevante en poblaciones de mayor tamaño y cabe preguntarse si una titulación más intensiva e individualizada podría cambiar los resultados, incluyendo ademas end-points clínicos tipo mortalidad total y/o hospitalización por IC.
Ideas fundamentales:

• El control de la FC de un modo precoz después de hospitalizaciones por IC tiene relevancia pronóstica en el paciente con IC crónica.
• La ivabradina tiene un efecto cronotropo negativo sin efectos adversos sobre la tensión arterial en pacientes con IC crónica.
• El empleo de ivabradina de un modo precoz en pacientes con IC descompensada parece seguro y consigue un mejor control de la FC, un efecto que se mantiene en el tiempo.

Referencia: Hidalgo FJ et al. Effect of early treatment with ivabradine combined with beta-blockers versus beta-blockers alone in patients hospitalised with heart failure and reduced left ventricular ejection fraction (ETHIC-AHF): A randomised study. Int J Cardiol 2016;217: 7-11. [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro.

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