Los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica en los que se implanta un DAI siguiendo los criterios del estudio MADIT reciben un número similar de choques apropiados que los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica, según un estudio presentado en el NASPE Meeting celebrado recientemente en Washington DC. Parece que el sustrato no importa en la efectividad del DAI, lo que aumentaría sustancialmente el número de pacientes elegibles para la implantación de un DAI. Cohen y cols incluyeron en su estudio a pacientes referidos para estudio electrofisiológico que cumplían los criterios de inclusión del estudio MADIT: fracción de eyección igual o inferior al 36% y episodios de TV no sostenida. Ciento setenta cuatro pacientes eran isqémicos y 80 no isquémicos. A los pacientes en los que el EEF indujo una TV sostenida se les implantó un DAI. A los 2 años de seguimiento no se apreciaron diferencias significativas en el número de pacientes que recibieron choques apropiados en el grupo isquémico y no isquémico.
En Septiembre del pasado año se ampliaron las indicaciones de la terapia con DAI para incorporar los hallazgos del estudio MADIT II, lo que supone incrementar extraordinariamente el número de pacientes candidatos a DAI. Algunos electrofisiólogos renombrados como el Dr Zipes son partidarios de que lo mejor es que exista un ICD barato, con funciones limitadas, que se pueda implantar a muchos pacientes. La idea es implantar inicialmente un Volswagen a muchos pacientes y reservar el Rolls Royce para los pacientes con indicación mas clara de DAI en los que se preveen episodios frecuentes de taquiarritmias ventriculares. Este DAI barato está pensado para pacientes en los que no se prevee una gran frecuencia de episodios de FV, como terapia profiláctica de la muerte súbita.
Fuente: NASPE Meeting. Washington DC, Mayo 2003.
La epidemia de muerte súbita se debe principalmente a un evento disrítmico causado por isquemia miocárdica. Este es el mecanismo predominante de la parada cardiaca en los paises industrializados. El énfasis en la desfibrilación precoz y, por tanto, en el acceso público a la desfibrilación es una respuesta lógica a esta epidemia. Sin embargo, no se deben minimizar otros mecanismos de parada cardiaca. En el intento por simplificar las intervenciones de los reanimadores circunstanciales que presencian la parada cardiaca, hemos tenido que desenfatizar la importancia del diagnóstico. En las víctimas mas jóvenes de parada cardiaca, en los ahogamientos, en pacientes de todas las edades con obstrucción de las vías aéreas y en los pacientes con ictus o con sobredosis de drogas, la causa primaria de la parada cardiaca es la asfixia. En estas circunstancias, los "segundos de oro" deben preservarse para restaurar el intercambio gaseoso. La realidad es que en estos casos se desperdician minutos preciosos tras la aplicación del desfibrilador automático externo en análisis de ritmo y descargas repetitivas.
Los autores realizan un estudio retrospectivo en 335 pacientes con fibrilación auricular refractaria a terapia farmacológica sometidos a ablación con rediofrecuencia de las venas pulmonares para describir la frecuencia, los síntomas y el curso clínico de la estenosis de venas pulmonares tras la ablación. Se hizo una TAC helicoidal torácico a los 3 meses de la ablación. La exploración se efectuó antes si se desarrollaban síntomas sugestivos de estenosis y se repitió a los 6 y 12 meses si se detectaba algun grado de estenosis. Se ofreció la arteriografia pulmonar y la dilatación con catéter a los pacientes con estenosis severa (>70%).
En el estudio se evaluaron 647 pacientes (386 con una mutación en el locus LQT1, 206 con una mutación en el locus LQT2 y 55 con una mutación en el locus LQT3) de 193 familias con síndrome del QT largo genotipadas consecutivamente. Se determinó la probabilidad acumulada de un primer evento cardiaco (síncope, parada cardiaca o muerte súbita antes de la edad de 40 años o antes del inicio de la terapia) en función del genotipo, sexo e intervalo QT corregido para la frecuencia cardiaca (QTc). En cada genotipo se determinó el riesgo en las cuatro categorías derivadas de la combinación de sexo y QTc (<500 ms o ?500 ms).
La polémica sobre la eficacia y seguridad del tratamiento fibrinolítico en los pacientes ancianos con infarto agudo la iniciaron Thiemann y cols que encontraron en un estudio retrospectivo de una gran cohorte de pacientes ancianos ingresados en hospitales norteamericanos que la fibrinolisis no reducía la mortalidad, debido a la elevada frecuencia de sus complicaciones en este segmento de edad (hemorragias cerebrales y otras hemorragias mayores).
En un estudio publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine, 508 pacientes con tromboembolismo venoso idiopático que habían recibido tratamiento anticoagulante a dosis plenas durante una media de 6.5 meses, se asignaron al azar a placebo o a tratamiento de baja intensidad (INR, 1,5 a 2.0) con warfarina. Los end points primarios fueron las tasas de recurrencia del tromboembolismo, hemorragias mayores y mortalidad. El seguimiento medio fue de 2.1 años.
La monitorización ambulatoria de la tensión arterial (MAPA o Holter de TA) se usa con frecuencia creciente en la práctica clínica y se ha convertido en una técnica indispensable en el manejo del paciente hipertenso. Al permitir mediciones repetidas de la TA refleja con mayor fiabilidad las cifras reales de TA que las mediciones convencionales realizadas con esfingomanómetro. Además permite el diagnóstico de la hipertensión de bata blanca y permite demostrar la eficacia de la terapia hipertensiva a lo largo del día. Hoy se sabe que es superior a la medición convencional de la TA en predecir la morbimortalidad cardiovascular.
En 1996, Boersma y cols realizaron un metaanálisis de los estudios aleatorizados que comparaban trombolítico con placebo y encontraron una relación inversa entre el número de vidas salvadas por 1000 pacientes tratados con trombolítico (Y) y el retraso en el tratamiento (x); esta relación venía definida por la ecuación: Y = 19.4 - 0.6 x + 29.3 / x.
Los datos del National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) realizado entre 1988 y 1994, demostraron que el 49% de la población adulta norteamericana tenía hipercolesterolemia. Los datos del NHANES 1999-2000, referidos a 15.719 participantes, revelan que el colesterol total medio ha disminuido aunque no significativamente y que esta disminución es mayor en mujeres.
La insuficiencia cardiaca y la disfunción sistólica VI severa en pacientes con estenosis aórtica se asocian a una tasa alta de mortalidad y a una supervivencia media de tan solo 1 año. La cirugía de reemplazo valvular aórtico en pacientes con estenosis aórtica severa e insuficiencia cardiaca severa se asocia a una elevada mortalidad perioperatoria (30 a 50%). La valvuloplastia aórtica percutánea con balón se ha recomendado como puente a la cirugía pero se asocia a una alta tasa de complicaciones periprocedimiento. Aunque los vasodilatadores están contraindicados en pacientes con estenosis aórtica severa porque pueden provocar una hipotensión potencialmente fatal, no existen muchos datos al respecto, existiendo datos de estudios pequeños que apuntan un posible beneficio de los vasodilatadores en la estenosis aórtica severa asintomática con función VI normal o ligeramente deprimida.
La cirugía de reemplazo valvular debe considerarse en los pacientes con endocarditis complicada. Las complicaciones que empeoran el pronóstico son la insuficiencia cardiaca, la regurgitación valvular de nueva aparición, la infección refractaria, el embolismo sistémico en órganos vitales y la existencia de una vegetación en el ecocardiograma. Sin embargo, las limitaciones metodológicas de los estudios existentes, la ausencia de estudios controlados aleatorizados y la falta de un método validado para clasificar la severidad pronóstica hace que las decisiones terapeúticas sean problemáticas.
En un estudio comparativo directo, publicado recientemente en la revista JACC, se ha demostrado que la terapia con estrógenos orales se asocia a un aumento sostenido del marcador inflamatorio proteína C reactiva (PCR) en mujeres posmenopaúsicas, efecto que no se observa con la terapia con estrógenos por via transdérmica. El aumento de la PCR se acompaña de una disminución del factor de crecimiento insilina-like (antiinflamatorio). Los autores creen que la vía de administración de la terapia estrogénica puede ser importante a la hora de minimizar sus efectos adversos cardiovasculares.
Los resultados del estudio ASPECT (Asian Paclitaxel-Eluting Stent Clinical Trial), publicados en la revista New England Journal of Medicine, confirman la efectividad del stent Supra-G no polimerizado liberador de dosis altas de paclitaxel en inhibir la hiperplasia intimal y reducir la tasa de reestenosis con respecto al stent convencional. Además, los pacientes antiagregados con aspirina mas cilostazol tuvieron una tasa de eventos cardiacos adversos significativamente mayor que los pacientes antiagregados con aspirina y ticlopidina o clopidogrel. Los resultados de este estudio se publican un año y medio después de que se dieran a conocer en el TCT 2001. Durante este tiempo, la publicación de otros estudios con stents liberadores de antimitóticos han minimizado la relevancia del estudio ASPECT. El estudio DELIVER, con el stent Achieve de paclitaxel, fue suspendido hace unos meses debido a la imposibilidad de alcanzar sus objetivos. En ambos estudios el tipo de stent liberador de paclitaxel fue diferente así como los criterios de inclusión y exclusión. En cualquier caso, los resultados con el stent de paclitaxel parecen menos óptimos que los obtenidos con el stent de sirolimus.
En un artículo reciente en la revista Circulation se sugería que la atorvastatina podía inhibir los efectos antiplaquetarios del clopidogrel al ser activado por la misma enzima que metaboliza las estatinas lipofílicas, proponiéndose como solución la administración de una estatina hidrofílica cuando se asocie clopidogrel.
Según un nuevo análisis del Nurses´ Health Study, publicado recientemente en la revista Circulation, la mayoría de las mujeres que sufren una muerte súbita cardiaca (MSC) no tienen antecedentes de cardiopatía pero casi todas tienen al menos un factor de riesgo coronario. Como sucede en los hombres, el mecanismo mas frecuente de la MSC es una arritmia.
El estudio FIRE demuestra la no inferioridad (tasa de eventos cardiacos a los 30 días) de un sistema nuevo de filtro de protección distal (FilterWireEX, de Boston Scientific) con respecto a un sistema ya aprobado (PercuSurge o GuardWire, de Medtronic) de oclusión con balón y aspiración en pacientes sometidos a ICP con implantación de stent sobre injertos de safena enfermos. Estos resultados se presentaron en las Sesiones Científicas Anuales 2003 del American College of Cardiology, celebradas recientemente en Chicago.
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