La insuficiencia cardiaca y la disfunción sistólica VI severa en pacientes con estenosis aórtica se asocian a una tasa alta de mortalidad y a una supervivencia media de tan solo 1 año. La cirugía de reemplazo valvular aórtico en pacientes con estenosis aórtica severa e insuficiencia cardiaca severa se asocia a una elevada mortalidad perioperatoria (30 a 50%). La valvuloplastia aórtica percutánea con balón se ha recomendado como puente a la cirugía pero se asocia a una alta tasa de complicaciones periprocedimiento. Aunque los vasodilatadores están contraindicados en pacientes con estenosis aórtica severa porque pueden provocar una hipotensión potencialmente fatal, no existen muchos datos al respecto, existiendo datos de estudios pequeños que apuntan un posible beneficio de los vasodilatadores en la estenosis aórtica severa asintomática con función VI normal o ligeramente deprimida.

El estudio UNLOAD (Use of Nitroprusside in Left Ventricular Dysfunction and Obstructive Aortic Valve Disease) enroló a 25 pacientes con estenosis aórtica severa e insuficiencia cardiaca, con fracción de eyección VI severamente deprimida. El índice cardiaco medio basal fue de 1.60 L/min/m2. Tras 6 horas de tratamiento con nitroprusiato intravenoso, el índice cardiaco aumentó a 2.52 L/min/m2. El nitroprusiato se toleró bien y no causó ni isquemia ni arritmias ni hipotensión. A las 24 horas declinaron significativamente la presión sistólica pulmonar y las resistencias vasculares pulmonares.

La explicación de esta mejoría radica en que en el paciente con estenosis aórtica severa y disfunción VI severa, la poscarga efectiva no viene determinada únicamente por la válvula aórtica sino también por la resistencia vascular sistémica. Como el corazón insuficiente es muy sensible a la poscarga, una reducción de la misma con nitroprusiato conducirá a un aumento del índice cardiaco, que evitará la aparición de hipotensión. Estos resultados no deben aplicarse a la estenosis aórtic severa con función sistólica VI normal, ya que el VI normal es menos sensible a la poscarga que el ventrículo insuficiente.

Las aplicaciones clínicas del nitroprusiato en estos pacientes parecen ser dos: en pacientes críticamente enfermos pero candidatos a cirugía permite la optimización de la función VI antes del reemplazo valvular; en los que no son candidatos a cirugía sirve como puente a un régimen oral de vasodilatadores. Hay que investigar si el tratamiento con agentes inotrópicos positivos es igual de efectivo y tiene menos riesgo.

Khot UN, Novaro GM, Popovic ZB, et al. Nitroprusside in critically ill patients with left ventricular dysfunction and aortic stenosis. N Engl J Med 2003; 348:1756-1763.
Zile MR and Gaasch WH. Heart failure in aortic stenosis--improving diagnosis and treatment. N Engl J Med 2003; 348:1735-1736.