La angioplastia primaria es habitualmente factible en >90% de los pacientes con infarto agudo. Las exclusiones angiográficas para la angioplastia primaria son la enfermedad de tronco (>60%) no protegida, la estenosis <70% de la arteria responsable del infarto con flujo TIMI-3, una arteria responsable del infarto que irriga un área pequeña de miocardio (el riesgo sobrepasa al beneficio) o un vaso responsable del infarto con flujo TIMI-3 y una estructura lesional de alto riesgo de no-reflow o de otras complicaciones.
El estudio EMMACE es una auditoría de 20 hospitales del área de Yorksire durante un periodo de 3 meses a mediados de los años 90. Durante este periodo, el 20% de los infartos que ingresaron se presentaron sin dolor torácico. Los pacientes cuyo infarto cursaba sin dolor torácico eran mas viejos (79.6 años vs 69.1 años) y con mayor probabilidad del sexo femenino (54.6% vs 35.3%) que los pacientes cuyo infarto se presentaba con dolor torácico. Tenían mas insuficiencia cardiaca (61% vs 49.2%), recibían cuidados subóptimos (solo un 39% ingresaron en la Unidad Coronaria frente al 77% de los pacientes con dolor torácico) y tenían una mayor mortalidad a los 30 días (49.2% vs 17.9%).
La FDA ha aprobado el primer electrocardiógrafo portátil de bolsillo, el PocketView ECG, fabricado por MicroMedical Industries. Está basado en el Pocket PC, Microsoft PDA, y es compatible con las palmtop Compact IPAQ y Cassio Cassiopeia. Permite registrar las 12 derivaciones del ECG, almacenar ECG y transmitir por teléfono y por e-mail los trazados.
Aunque la angioplastia primaria restaura el flujo TIMI-3 en 90% de los pacientes con infarto agudo, los datos de varios estudios han demostrado que la patencia de la arteria responsable del infarto antes de la angioplastia primaria es un determinante importante del resultado clínico a corto y a largo plazo.
La mayoría de los pacientes con infarto agudo ingresan en hospitales sin laboratorio de hemodinámica en el que se pueda hacer una angioplastia primaria. Aunque la terapia fibrinolítica es la estrategia de reperfusión de elección en estos pacientes, los datos del estudio NRMI-2 indican que casi el 50% de pacientes son trasladados posteriormente a un hospital con intervencionismo. Dadas las ventajas de la angioplastia primaria sobre la terapia fibrinolítica, especialmente en pacientes de alto riesgo, se han realizado una serie de estudios para evaluar si los pacientes ingresados en un hospital sin intervencionismo coronario deben ser trasladados a un centro con intervencionismo coronario. La seguridad y factibilidad de esta estrategia ya ha sido confirmada en varios estudios observacionales.
El shock cardiogénico es la principal causa de muerte en el infarto agudo de miocardio. Datos recientes del estudio Worcester indican que se han producido relativamente pocos cambios en la incidencia de esta devastadora complicación en los últimos 23 años. Una vez que se desarrolla el shock cardiogénico, el pronóstico es sombrío, con tasas de mortalidad hospitalaria del 60% al 80%.
En Estados Unidos se hacen anualmente mas de un millón de coronariografías. Aunque la técnica de la coronariografía convencional se ha perfeccionado mucho en los últimos años, sigue siendo muy costosa y tiene un riesgo pequeño pero no despreciable de complicaciones serias. Esto ha impulsado la búsqueda de una alternatva no invasiva.
La embolización distal de material ateromatoso y trombótico puede complicar la intervención coronaria percutánea (ICP) y causar isquemia e infarto (defectos de perfusión y elevaciones enzimáticas). La obstrucción microvascular (por embolismo de micropartículas) causa el fenómeno de non-reflow (flujo TIMI 0 o 1 en ausencia de disección, trombo, espasmo o estenosis residual significativa de la arteria epicárdica dilatada). Provoca microinfartos y disfunción ventricular izquierda. El espasmo y el edema, debidos a la liberación de sustancias vasoactivas por las plaquetas, agravan con frecuencia la obstrucción mecánica y mejoran, en ocasiones, con la administración intracoronaria de calcioantagonistas, adenosina y nitroprusiato.
En muchos pacientes sometidos a cateterismo cardiaco o intervención coronaria percutánea (ICP), las mayores molestias se producen cuando se retiran las vainas de acceso vascular y durante el tiempo que se debe estar en decúbito supino una vez finalizado el procedimiento. La gran mayoría de complicaciones y molestias para el paciente producidas por estos procedimientos se relacionan con el acceso vascular y son principalmente la formación de un hematoma, pero también la hemorragia, el pseudoaneurisma y la fístula arteriovenosa. Además, el tiempo dedicado a la compresión manual, el tiempo que se permanece en decúbito supino tras la retirada de las vainas y, sobre todo, el tiempo invertido en atender las complicaciones vasculares, contribuyen conjuntamente al coste y a la duración de la estancia, tanto en el mismo laboratorio de hemodinámica como en el hospital antes del alta. Por estos motivos, el concepto de dispositivo de oclusión arterial (DOA) tiene gran atractivo para pacientes, cardiólogos intervencionistas y administradores de hospitales y su uso se ha adoptado con rapidez en muchas instituciones que realizan cateterismos cardiacos.
En los últimos años se han producido tres avances farmacológicos sustanciales en el tratamiento de los pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST): los antagonistas de los receptores IIb/IIIa, las heparinas de bajo peso molecular y los derivados de las tienopiridinas, ticlopidina y clopidogreal.
Un análisis secundario de los datos del estudio TACTICS-TIMI 18 (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy. Thrombolysis in Myocardial Infarction 18), publicado recientemente en la revista JAMA, demuestra que los pacientes con angina inestable o infarto sin elevación del segmento ST con troponina I o troponina T elevada se benefician significativamente mas de un tratamiento invasivo precoz (coronariografía sistemática y revascularización si indicada) que de un tratamiento conservador (coronariografía solo en los pacientes con isquemia recurrente espontánea o provocada en las pruebas de estrés pre-alta).
The Prevention of Restenosis and its Outcomes (PRESTO) trial fue un estudio en fase 3 con el fármaco antiproliferativo oral Tranilast (inhibidor de la proliferación del músculo liso vascular) administrado durante 3 meses a los pacientes sometidos a angioplastia. No se detectaron diferencias significativas con respecto al placebo en el end point primario: muerte, infarto o revascularización del vaso diana por isquemia a los 9 meses.
Pese a los resultados negativos del estudio, se está investigando el fármaco como revestimiento de stent. Pese a ello, continúan investigándose los agentes antiproliferativos por vía oral como rapamicina y paclitaxel.
Fuente: Congreso AHA 2001.
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