En muchos pacientes sometidos a cateterismo cardiaco o intervención coronaria percutánea (ICP), las mayores molestias se producen cuando se retiran las vainas de acceso vascular y durante el tiempo que se debe estar en decúbito supino una vez finalizado el procedimiento. La gran mayoría de complicaciones y molestias para el paciente producidas por estos procedimientos se relacionan con el acceso vascular y son principalmente la formación de un hematoma, pero también la hemorragia, el pseudoaneurisma y la fístula arteriovenosa. Además, el tiempo dedicado a la compresión manual, el tiempo que se permanece en decúbito supino tras la retirada de las vainas y, sobre todo, el tiempo invertido en atender las complicaciones vasculares, contribuyen conjuntamente al coste y a la duración de la estancia, tanto en el mismo laboratorio de hemodinámica como en el hospital antes del alta. Por estos motivos, el concepto de dispositivo de oclusión arterial (DOA) tiene gran atractivo para pacientes, cardiólogos intervencionistas y administradores de hospitales y su uso se ha adoptado con rapidez en muchas instituciones que realizan cateterismos cardiacos.

Todos los DOAs que existen en el mercado han pasado por estudios clínicos cuidadosamente realizados antes de ser aprobados por la FDA para uso clínico. Sin embargo, los resultados de estos estudios pueden no reflejar la experiencia en el "mundo real" con el uso de estos dispositivos. Por tanto, Dangas y cols. realizaron un análisis retrospectivo de 6408 procedimientos de ICP, realizados en el Washington Hospital Center entre enero de 1996 y junio de 1998, y compararon los resultados de 5892 (92%) casos que recibieron compresión manual con 516 (8%) que fueron tratados con DOAs a juicio del intervencionista tras la retirada de la vaina. En este estudio se usaron distintos DOAs, pero la mayoría de los pacientes fueron tratados con el dispositivo Angioseal (Daig, St Paul, Minn) (n=371) y el dispositivo Techstar (Perclose, Inc, Redwood City, Calif.) (n=101). En la historia hospitalaria se registraron los resultados clínicos, del procedimiento y del laboratorio, asi como la ocurrencia de eventos cardiacos adversos mayores (MACE, definidos como muerte, infarto con onda Q, necesidad de cirugía coronaria urgente o ICP repetida sobre la lesión diana) y las complicaciones vasculares. Se realizaron análisis de regresión logística uni y multivariada para identificar los predictores de complicaciones vasculares y hemorrágicas.

Las tasas de infarto sin elevación del segmento ST y de elevación de la creatinina >3 veces el valor normal eran mas altas en los pacientes que recibieron los DOAs, pero no hubo diferencias en los MACE totales entre ambos grupos. La hemorragia significativa, definida como una caida del hematocrito >15%, fue mas común en los pacientes que recibieron un DOA (5.2% vs 2.5%; P<0.001). Las complicaciones vasculares también ocurrieron mas frecuentemente en los pacientes que recibieron un DOA que en los tratados con compresión manual. Estas incluyeron la formación de hematoma (9.3% vs 5.1%; P<0.001), el hematoma con caida significativa del hematocrito (2.0% vs 0.6%; P<0.001) y la necesidad de reparación vascular quirúrgica (2,5% vs 1.3%; P=0.03). Debido al pequeño tamaño de la muestra, no se pudieron hacer comparaciones entre los diferentes DOAs utilizados en lo que respecta a las tasas de complicaciones. Los predictores independientes de cualquier complicación vascular en el análisis multivariado fueron la edad avanzada, la menor superficie corporal y el sexo femenino. El uso de un DOA predecía hematoma y hemorragia significativa.

Dangas y cols concluían que las tasas de complicaciones vasculares tras la ICP eran mas altas en los pacientes tratados con DOAs que en los que recibían compresión manual. Reconocían algunas limitaciones de este estudio, como su diseño retrospectivo y no aleatorizado, los criterios no estandarizados de selección y aplicación de los DOAs y la variedad de DOAs utilizados. También apuntaban que este estudio representa una experiencia relativamente inicial con el uso de unos dispositivos de primera generación.

Según la Dra Vernon (2), la mayoría de las complicaciones del cateterismo cardiaco o de la ICP ocurren durante e inmediatamente después de la retirada de las vainas, cuando el procedimiento ha terminado. Por tanto, desde el punto de vista de la calidad, es importante considerar que el manejo posprocedimiento del sitio de acceso vascular es una parte esencial de todo procedimiento de cateterismo cardiaco o ICP. Cuando se decide usar o no un DOA y que tipo de dispositivo, debe considerarse el confort del paciente, las tasas de complicaciones, el uso de recursos, la duración del ingreso y los costes. Esto ha condicionado una gran variabilidad entre los intervencionistas y los hospitales en lo que respecta a como se trata a los pacientes tras los procedimientos cardiacos invasivos.

En este estudio, Dangas y cols. encuentran una incidencia de hemorragia y de complicaciones vasculares casi 2 veces mayor en los pacientes tratados con DOAs tras la retirada de vainas después de una ICP que en los pacientes tratados con compresión manual. Preocupa todavía mas la necesidad aumentada de reparación quirúrgica (2.5%) en el grupo del DOA, que es varias veces mayor que la reportada habitualmente para la compresión manual. Dangas y cols. reconocen varias limitaciones de su estudio, a las que añadiria una baja tasa de uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, la falta de información con respecto al tamaño de la vaina y el tiempo real hasta la deambulación. Sin embargo, a pesar de estas muchas limitaciones, estos datos pueden ser mas aplicables al laboratorio medio de cateterismo que los resultados de los estudios clínicos pre-aprobación por la FDA, esponsorizados por la industria, o los resultados de intervencionistas o centros estremadamente experimentados con criterios estrictamente establecidos de selección de pacientes.

La interpretación de los datos publicados con respecto al tratamiento del sitio de acceso vascular es un desafio. En un editorial reciente, el Dr Zoltan Turi señalaba muchas de las trampas a las que el lector se enfrenta al interpretar la literatura en éste área. Sugería que, como mínimo, es importante considerar las variables del procedimiento como detalles del régimen anticoagulante (incluyendo ACTs y uso de inhibidores de la glipoproteína IIb/IIIa), tamaño de las vainas y curvas de aprendizaje de los médicos. Además, resaltaba la importancia de las variables relacionadas con el paciente como el sexo y la presencia de diabetes. Sugería, además, que el uso de una angiografía femoral pre-oclusión (que es recomendada por algunos fabricantes de dispositivos pero no por otros) debe estandarizarse para valorar el calibre de la arteria femoral y la localización de la arteriotomía, asi como la existencia de calcificación o de enfermedad aterosclerótica (1). Además, sugería que la experiencia del intervencionista que realiza la compresión manual, la duración de la compresión manual, el tiempo hasta la deambulación y el coste y la duración de la estancia deben ser considerados cuando se evalúa la literatura publicada sobre el tratamiento del sitio de acceso vascular.

El estudio de Dangas y cols. suscita una preocupación seria sobre la seguridad de los DOAs tras la ICP. Sin embargo, el diseño de estos dispositivos continúa evolucionando y, de hecho, se ha mejorado significativamente la facilidad de su uso. Con toda probabilidad esto redundará en una mayor seguridad y eficacia de estos dispositivos con el paso del tiempo. Tenemos mucho que aprender sobre que pacientes se benefician mas del uso de estos dispositivos asi como sobre cuales son los que con mas probabilidad van a sufrir complicaciones. Por este motivo, debe considerarse la realización de una angiografía femoral pre-oclusión en todos los pacientes que vayan a ser tratados con un DOA. A pesar de las reclamaciones de los fabricantes, el tiempo actual que se tiene que pasar en decúbito supino y el tiempo hasta la deambulación y finalmente el alta, asi como el coste (que solo para el DOA oscila entre los 150 dólares a mas de 300 dólares) difiere entre las instituciones. Las tasas de complicaciones deben evaluarse críticamente con respecto a la compresión manual en todas las instituciones que decidan usar estos dispositivos. Por último, como sucede con todas las técnicas en la cardiología invasiva, no debe infraestimarse la importancia de la experiencia del que realiza el procedimiento.

1. Dangas G y cols. J Am Coll Cardiol 2001;38:638-641
2. Vernon SM. The Cure Trial. Clinical Cardiology Alert 2001; 26:76-77.