El shock cardiogénico es la principal causa de muerte en el infarto agudo de miocardio. Datos recientes del estudio Worcester indican que se han producido relativamente pocos cambios en la incidencia de esta devastadora complicación en los últimos 23 años. Una vez que se desarrolla el shock cardiogénico, el pronóstico es sombrío, con tasas de mortalidad hospitalaria del 60% al 80%.

La trombolisis no es efectiva en los pacientes con shock cardiogénico. El estudio GISSI-I fue el único estudio aleatorizado, controlado con placebo, de terapia trombolítica que no excluyó a los pacientes con shock cardiogénico. En el subgrupo de 280 pacientes con shock, no se detectaron diferencias en la mortalidad a los 30 días entre los pacientes tratados con estreptoquinasa y los tratados con placebo (70.1% vs 69.9%). La falta de eficacia de la trombolisis en el shock cardiogénico se debe probablemente a que se logran menores tasas de reperfusión epicárdica que en los pacientes sin shock cardiogénico. En el Society for Cardiac Angiography Registry, solamente el 43% de los pacientes con shock tenían una reperfusión con éxito, mientras que la tasa global de reperfusión era del 71%. Los datos experimentales sugieren que la hipotensión per se reduce la efectividad de trombolisis farmacológica.

Dadas estas limitaciones, la reperfusión con catéter se ha convertido en la estrategia de tratamiento preferido en muchos centros en pacientes con infarto agudo complicado con shock cardiogénico. Los primeros estudios no aleatorizados mostraron que cuando la angioplastia se realizaba en pacientes seleccionados con shock cardiogénico podían conseguirse unas elevadas tasas de éxito en la reperfusión. Sin embargo, lo realmente importante es que muchos de estos estudios se asociaron a unas tasas de supervivencia notablemente mejores con la angioplastia que en los controles históricos.

El estudio SHOCK, publicado recientemente, es el único estudio aleatorizado diseñado para evaluar el papel de la revascularización precoz en el shock cardiogénico. En este estudio, se asignaron al azar a 302 pacientes a revascularización urgente (cirugía coronaria o angioplastia) o a estabilización médica inicial, que incluía el uso de contrapulsación con balón intraaórtico y terapia trombolítica. Entre los pacientes asignados a revascularización precoz, en el 64% se hizo angioplastia y en el 36% restante se procedió a la cirugía. Aunque las tasas de mortalidad total a los 30 días fueron similares en ambos grupos (46.7% vs 56.0%; P=0.11), las tasas de supervivencia eran mejores con la revascularización precoz en varios subgrupos: pacientes 75 años (41% vs 57%; P 0.05), pacientes aleatorizados en 6 horas desde el comienzo de los síntomas (37% vs 63%; P 0.01) y pacientes con infarto previo (40% vs 68%; P 0.01). A los 6 meses existía una mejoría significativa de la supervivencia con la revascularización precoz (50% vs 63%; P=0.027), excepto en pacientes 75 años, que mostraban mejores resultados con estabilización médica inicial (tasa de mortalidad del 75% vs 56%; P=0.003). Entre los pacientes sometidos a angioplastia, el éxito de la reperfusión del vaso culpable era un predictor importante de supervivencia: los pacientes con flujo final TIMI-3 tenían una mortalidad a los 30 días significativamente menor que los pacientes con fjujo final TIMI 3 (35% vs 65%; P 0.001). Este importantísimo estudio ha proporcionado una clara base científica a la realización de reperfusión mecánica en el marco del shock cardiogénico. En base a estos datos, pensamos que debe hacerse un cateterismo urgente y una revascularización coronaria percutánea en la mayoría de pacientes 75 años diagnosticados de shock cardiogénico precozmente tras el comienzo de un infarto agudo de miocardio.

Dixon SR, O´Neil WW. Interventions in acute myocardial infarction. Curr Prob Cardiol 2001;10:613-672.