Ningún ensayo clínico había demostrado hasta la fecha que el tratamiento de la isquemia con fármacos que ejercen una acción citoprotectora directa sobre el miocardio isquémico era capaz de reducir los end point clínicos. El estudio IONA asignó al azar a pacientes con cardiopatía isquémica crónica, tratados con la terapia antianginosa habitual, a nicorandil o placebo. El nicorandil redujo de forma significativa el end point combinado de muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal y angina inestable en un 21%.
El dolor torácico en pacientes con arterias coronarias angiográficamente normales puede ser causado por mecanismos no cardiacos, espasmo coronario, disfunción endotelial y anomalías microvasculares. De Bruyne y cols. han sugerido un mecanismo nuevo adicional. Midiendo la reserva fraccional de flujo (FFR) en pacientes con aterosclerosis coronaria difusa pero sin estenosis focales obstructivas, observaron una caida gradual y continua de la presión a lo largo de la arteria. Postulan que la arteriopatía coronaria difusa aumenta la resistencia coronaria y puede contribuir a la isquemia miocárdica.
El tema del efecto cardioprotector del naproxeno está muy de moda, desde que el Laboratorio Merck atribuyó la mayor tasa anual de infarto de miocardio en los pacientes tratados con rofecoxib (inhibidor selectivo COX-2) con respecto a los tratados con naproxeno, objetivada en el estudio VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), al efecto cardioprotector del naproxeno, del que carecía el rofecoxib. Otros autores interpretaron los resultados de este estudio como un claro exponente del riesgo cardiovascular de los inhibidores COX-2.
El dispositivo X-Sizer (EndiCOR Medical Inc) es un catéter con un cuchilla helicoidal para cortar el trombo intracoronario; los fragmentos son aspirados mediante un sistema de aspiración (vacuum) externo. El objetivo es minimizar el riesgo de embolización coronaria distal durante la intervención coronaria percutánea (ICP). Este dispositivo fue aprobado por la UE en junio del 99.
El estudio DANAMI-2 (Danish Multicenter Randomized Study on Thrombolytic Therapy versus Acute Coronary Angioplasty in Acute Myocardial Infarction) reclutó a 1129 pacientes con infarto agudo con elevación del ST >4mm en 22 hospitales sin intervencionismo coronario y a 443 pacientes en 5 hospitales con intervencionismo coronario. Los enfermos fueron asignados al azar a traslado para ICP o a trombolisis in situ. La distancia media entre el hospital que trasladaba al paciente y el hospital receptor era de 50-55 km (distancia máxima permitida 150 km).
En un estudio publicado en el Journal of American College of Cardiology se analizan 350 pacientes con infarto sin onda Q asignados al azar a tratamiento invasivo en el estudio VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in-Hospital) para determinar con qué frecuencia se identifican las lesiones culpables en la coronariografía.
La combinación reteplase + abciximab no reduce la mortalidad al año comparado con el reteplase en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST tratados en las primeras 6 horas, defraudando las expectativas creadas por los resultados a los 30 días (reducción no significativa absoluta de la mortalidad de 0.3%).
En los pacientes con síndrome coronario agudo, el tratamiento con heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) reduce en un 60% la tasa intrahospitalaria de muerte o infarto con respecto a placebo. Sin embargo, aproximadamente el 25% de los pacientes sufre un evento isquémico recurrente (muerte, infarto, necesidad de revascularización urgente) en los primeros 30 días. Estos eventos isquémicos se agrupan sobre todo en los días que siguen a la suspensión de la heparina, por lo que se han atribuido a una reactivación "rebote" de la coagulación promovida por la trombina y el factor tisular existentes en la lesión culpable. Se cree que el aclaramiento plasmático mas gradual de las heparinas de bajo peso molecular frente al de la heparina no fraccionada puede evitar o reducir este fenómeno de rebote.
En un estudio publicado recientemente en la revista American Journal of Medicine se comparó la eficiencia diagnóstica del médico de urgencias que aplicaba y seguía un algoritmo diagnóstico informático (que contemplaba 20 escenarios simulados de pacientes con dolor torácico) con la del médico que se guiaba solamente de su experiencia.
En el estudio de Smith se incluyeron 1034 pacientes intervenidos en un periodo de 3 años, de los que 81 pacientes eran de mas de 80 años de edad. La mortalidad hospitalaria (5.7% vs 3.3%) y la estancia hospitalaria (12 días) eran similares en los pacientes mayores de 80 años que en los pacientes de 70-74 años.
El stent Cypher, liberador de sirolimus (rapamicina), ha recibido la aprobación de la Unión Europea para su uso en lesiones coronarias de novo de 30mm de longitud en vasos de >2.25 cm, en base a los impresionantes resultados a los 12 meses del estudio RAVEL (tasa de reestenosis del 0% y tasa de supervivencia sin eventos del 94,2%).
El estudio TACTICS TIMI 18 comparó el tratamiento conservador con el tratamiento invasivo precoz en pacientes con síndrome coronario agudo tratados con tirofiban. El tratamiento invasivo precoz reducía en un 18% el end point combinado de muerte, infarto o nuevo SCA a los 6 meses. Del total de 2220 pacientes enrolados, 1780 tenían determinaciones de los niveles de troponinas.
En el metaanálisis se recogen los datos de mortalidad de 3088 pacientes con cardiopatía isquémica y disfunción ventricular izquierda severa, enrolados en 24 estudios de viabilidad miocárdica. En estos estudios observacionales, no aleatorizados y no ciegos, la viabilidad se determinó por uno de tres métodos: SPECT con talio (integridad de la membrana celular), PET con 18-fluorodeoxiglucosa (actividad metabólica preservada) o eco de estrés con dobutamina/atropina (reserva contráctil).
La FDA ha aprobado el uso del argatroban en esta indicación tras analizar los resultados de 3 estudios que prueban que con el argatroban se consigue una anticoagulación adecuada en el 98% de los pacientes y que la ICP se realiza con éxito en el 98% de los casos. Además, el fármaco no causa mas hemorragias mayores que la heparina.
Fuente: Redacción de Cardioatrio
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