La reestenosis es una importante limitación de la angioplastia. Hasta el momento ningún tratamiento farmacológico ha conseguido reducir la tasa de reestenosis posangioplastia. Solo la radioterapia intracoronaria se ha revelado eficaz.
El nivel plasmático de homocisteina es un predictor importante de riesgo cardiovascular y se correlaciona con la severidad de la arteriopatía coronaria. Los niveles plasmáticos de homocisteina se correlacionan también con la tasa de reestenosis posangioplastia. De ahí que se haya sugerido que la disminución con fármacos de los niveles plasmáticos de homocisteina puede asociarse con una reducción de la tasa de reestenosis posangioplastia.
Schnyder y cols asignaron de forma aleatoria a 205 pacientes en los que se había realizado con éxito una angioplastia coronaria a terapia con ácido fólico, vitamina B12 y piridoxina o a placebo durante 6 meses. El end point primario era la tasa de reeestenosis a los 6 meses y el end point secundario la necesidad de nueva revascularización de la lesión diana.
Con el tratamiento combinado se redujeron significativamente los niveles plasmáticos de homocisteina, la tasa de reestenosis a los 6 meses (de 37.6% en el grupo placebo a 19.6 en el grupo tratado; P=0.01) y la tasa de revascularización de la lesión diana (de 22.3% en el grupo placebo a 10.8% en el grupo tratado; P=0.047).
Los autores concluyen que este tratamiento barato y sin efectos secundarios apreciables es efectivo en reducir la tasa de reestenosis posangioplastia y, por tanto, debe administrarse a todos los pacientes sometidos a angioplastia.
El posible mecanismo de actuación es múltiple. Los niveles elevados de homocisteina estimulan la proliferación del músculo liso vascular, aumentan el depósito de colágeno, deterioran la vasodilatación dependiente del endotelio, promuevan el engrosamiento de la íntima y aumentan la producción de superóxido dismutasa extracelular. Además, aumentan la trombogenicidad por su interacción con el factor V de la coagulación, la proteína C, el activador tisular del plasminógeno y la actividad del factor tisular. Los antioxidantes como la vitamina E, la vitamina C y los carotenos no reducen la tasa de reestenosis posangioplastia.
Schnyder G, Roffi M, Pin R et al. Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocystein levels. N Engl J Med 2001; 345:1593-600. Última revisión Noviembre 2001.[PubMed]
La experimentación animal ha sugerido que el mecanismo de intercambio sodio-hidrógeno puede contribuir al daño celular miocárdico causado por la isquemia y la reperfusión y que la inhibición de este mecanismo puede salvar miocardio y preservar la función VI.
La experimentación animal ha sugerido que el mecanismo de intercambio sodio-hidrógeno puede contribuir al daño celular miocárdico causado por la isquemia y la reperfusión y que la inhibición de este mecanismo puede salvar miocardio y preservar la función VI.
En el estudio GUARDIAN solo los pacientes programados para cirugía de revascularización coronaria que recibieron las dosis mas altas de cariporide se beneficiaron de este tratamiento, mientras que los pacientes con angina inestable e infarto no Q no obtuvieron ningun beneficio.
En el estudio ESCAMI, los pacientes con infarto agudo fueron asignados de forma aleatoria a eniporide o placebo, antes de ser sometidos a terapia trombolítica o a intervención coronaria percutánea. El end point primario era la reducción del tamaño del infarto medido por la liberación enzimática. El eniporide no redujo de forma significativa el tamaño del infarto ni ninguno de los end points clínicos (muerte, reinfarto, ICC y arritmias potencialmente letales).
Los autores concluyen que es probable que el beneficio de estos agentes solo se manifieste cuando se administran antes de producirse la isquemia, como ocurre en pacientes que van a ser sometidos a cirugía coronaria o con angina estable.
Fuente: XXIII Congress of the European Society of Cardiology. Última revisión Noviembre 2001.
Los resultados del estudio ENTIRE-TIMI 23 (ENoxaparin and TNK-TPA with or without GP IIb/IIIa Inhibitor as REperfusion strategy in ST Elevation MI) muestran que la enoxaparina puede ser una opción mas efectiva y segura que la heparina no fraccionada como terapia antitrombótica asociada al tenecteplase o al tenecteplase + abciximab.
Los resultados del estudio ENTIRE-TIMI 23 (ENoxaparin and TNK-TPA with or without GP IIb/IIIa Inhibitor as REperfusion strategy in ST Elevation MI) muestran que la enoxaparina puede ser una opción mas efectiva y segura que la heparina no fraccionada como terapia antitrombótica asociada al tenecteplase o al tenecteplase + abciximab.
El ENTIRE-TIMI 23 evaluó la enoxaparina versus la heparina no fraccionada en pacientes con infarto agudo tratados con tenecteplase (dosis completa) o con la asociación tenecteplase (mitad de dosis) + abciximab. El end point primario de eficacia era el flujo TIMI 3 a los 60 minutos y el end point primario de seguridad era la tasa de hemorragia mayor a los 30 días. Se enrolaron un total de 461 pacientes. La enoxaparina mostró una eficacia similar a la heparina no fraccionada en lo que respecta al flujo TIMI 3 a los 60 minutos, que fue de aproximadamente el 50% en ambos grupos, con independencia del régimen lítico utilizado. Sin embargo, en otros aspectos si se apreciaron diferencias a favor de la enoxaparina (Tabla).
TNK + HNF TNK + enoxaparina TNK ½ + Abciximab + HNF TNK ½ + Abciximab + enoxaparina Resolución completa del ST a los 180 minutos 37% 47% 51% 59% Hemorragia mayor 1.4% 1.9% 7.8% 5.6% Hemorragia mayor pts ICP 3.1% 1.8% 10.7% 3.1% Muerte o reinfarto 30 días 14.9% 4.4%* 6.2% 4.8% Muerte, reinfarto o hemorragia mayor 30 días 16.2% 6.3%** 12.5% 8.7% *p=0.005 **p=0.015Entre los pacientes que recibieron TNK a dosis plenas no hubo diferencias significativas entre enoxaparina y heparina no fraccionada en la tasa de hemorragia mayor. Sin embargo, los pacientes que recibieron la combinación de TNK (1/2 dosis) + abciximab tuvieron mas hemorragias mayores, pero la enoxaparina funcionó mejor en este sentido que la heparina no fraccionada
El estudio examinó end points clínicos y, pese a su falta de poder estadístico, encontró tendencias favorables a la terapia con enoxaparina. Se puede afirmar que la enoxaparina es igual de eficaz que la heparina no fraccionada en los primeros 60-90 minutos y que es mas eficaz que la heparina no fraccionada en lo que respecta a patencia angiográfica tardía, resolución completa del segmento ST a los 180 minutos, reinfarto y riesgo de hemorragia mayor. Por ello se precisa evaluar la enoxaparina en megaensayos fase III.
Última revisión Noviembre 2001.
Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events
El estudio ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events trial) es un ensayo fase III en el que se incluyeron 1613 pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional NYHA IIIb- IV y con FE de 0.25, sometidos a tratamiento convencional óptimo (incluyendo el tratamiento betabloqueante). Los pacientes fueron asignados al azar a bosentan (125mg/12h) o placebo. Aunque los resultados serán presentados en el Meeting del ACC de Atlanta, en Mar-02, se ha dado a conocer que el bosentan no reduce de forma significativa ninguno de los dos end point primarios (muerte o hospitalización por insuficiencia cardiaca y mejoría de la situación clínica). El fármaco ha demostrado su utilidad en el tratamiento de la hipertensión pulmonar.
Los investigadores destacan que lo único positivo del estudio ENABLE es que demuestra la seguridad del fármaco (incidencia de elevación significativa de transaminasas del 9%).
Fuente: theheart.org. Última revisión: Noviembre 2001
European Evaluation of Paclitaxel Eluting Stents
Fundamentos La reestenosis se produce en el 10-15% de pacientes y en hasta el 40% de los diabéticos. El paclitaxel es un agente quimioterápico antineoplásico que previene la mitosis, es lipofílico y penetra en la célula en concentraciones altas. Por tanto, se puede dar una dosis baja y corta y obtener un buen efecto. Se estudiaron pacientes sometidos a ICP de una lesión coronaria aislada con el stent Cook V-flex, de 3 o 3,5 mm de diámetro y 16 mm de longitud. En este estudio, presentado por Anthony H. Gershlick, los pacientes se asignaron al azar a stent no recubierto o a stent recubierto con fármaco (no polimérico) y se les siguió durante 6 meses para observar la estenosis porcentual del diámetro (%ED), la pérdida tardía de luz (PL), la revascularización de la lesión diana (RLD) y los eventos cardiacos adversos mayores (ECAM). Se estudiaron 4 dosis de stents recubiertos (con una diferencia de 10 veces entre la dosis mínima y la máxima). Los pacientes recibieron también aspirina y clopidogrel durante 3 meses. No existían diferencias en las características clínicas ni angiográficas basales entre los grupos. Se realizó angiografía a los 6 meses en el 91% de los pacientes, sin diferencias entre los grupos.
Resultados Los datos de seguridad a los 6 meses mostraron una tasa libre de eventos del 89%, similar en el grupo placebo y en el grupo con la dosis mayor. No existía trombosis tardía del stent (Tabla 2). Conclusión : La tasa de reestenosis intra-stent disminuyó desde el 21% al 3% con el stent de paclitaxel a dosis altas. También se redujeron de forma significativa el %ED y la PL.
Comentario Se estan investigando varios agentes antineoplásicos: los principales son rapamicina, paclitaxel y actinomicina D. Un aspecto a considerar es el efecto de los polímeros utilizados para ligar el fármaco al stent. Los estudios previos demostraron que podían aumentar la reestenosis. Este estudio es interesante porque es el primero que reporta resultados con un stent que libera fármaco sin polímero. Tambien es importante la dosis de fármaco liberado localmente, debido a que si es excesiva puede causar lesión, retracción endotelial y trombosis tardía intra-stent. También tuvo interés en este estudio el hecho de que solo la dosis mas alta de paclitaxel estudiada era significativamente mejor que placebo. Además, existe la posibilidad de que estos agentes simplemente retrasen el comienzo de la reestenosis. Solo los estudios a largo plazo contestaran esta cuestión. Finalmente, el coste es un punto a considerar porque estos stents serán mucho mas caros.
A principios de año se presentó un análisis preliminar del estudio SCORE, con stent recubierto de paclitaxel. En este estudio, se asignaron al azar 266 pacientes a stent no recubierto vs stent recubierto. La tasa de reestenosis se redujo del 37% en el grupo del stent no recubierto al 6% en el grupo del stent recubierto. El efecto sobre los bordes se redujo en dos tercios y la hiperplasia de la neoíntima se redujo de 4.5% a 1.3%. Sin embargo, en el grupo del stent recubierto la tasa de trombosis del stent fue del 5.5% vs 0% en el grupo del stent no recubierto; la tasa de infarto fue del 7% vs 0%; y la tasa de ECAM fue del 10.2% vs 0%. Por tanto, la tasa de reestenosis era óptima en este estudio, pero el incremento de los eventos adversos graves fue preocupante. Los datos del ELUTES son considerablemente mejores.
A principios de año se presentó también el estudio TAXUS 1. Evaluaba la seguridad y eficacia de un stent NIR recubierto con paclitaxel. Este estudio demostró un aumento del tamaño de la luz y una reducción del % de ED y de la PL a los 6 meses. La tasa de resstenosis era también de 0% frente al 11% con el stent no recubierto. No existía efecto sobre el borde y no se observó trombosis.
El estudio RAVEL, que también se presentó a principios de año, evaluaba un stent recubierto con rapamicina y demostró un tasa de reestenosis del 0% a los 6 meses frente al 26% con el stent no recubierto control. Del mismo modo, la tasa de ECAM fué del 3% vs 27% con el stent no recubierto. Excepto en lo que se refiere a la tasa de ECAM en el SCORE, estos resultados precoces son prometedores y llevaron a un cardiólogo intervencionista que los oyó a exclamar "despiértenme que debo estar soñando".
Además de agentes sistémicos orales como el AGI, la braquiterapia compite con los stents que liberan fármacos. Los stents recubiertos con fármacos parecen mas atractivos que la braquiterapia por la facilidad de liberación, por no necesitar la asistencia de un radioterapeuta y por no tener efectos de error en la zona de aplicación o de borde. Si en los estudios a largo plazo se mantiene la efectividad inicial de los stents recubiertos y si el coste no es prohibitivo, esta tecnología revolucionará la cardiología intervencionista. Sería maravilloso tanto para los pacientes como para los cardiólogos intervencionistas. Los que han invertido mucho en braquiterapia y los cirujanos cardiacos serían los perdedores.
Late breaking trials from the AHA meeting. Clin Cardiol Alert 2002;21:4-7. Última revisión Noviembre 2001.
El calcioantagonista dihidropiridínico lacidipino retarda mas que el atenolol la progresión del grosor íntima-media de la pared arterial carotídea. A los cuatro años de tratamiento el grosor íntima-media aumentó 0.036 mm con el lacidipino y 0.058 mm con el atenolol (p=0.01).
Última revisión Noviembre 2001.
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