DIG

28 May 2008 02:11
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Digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca, ritmo sinusal y función sistólica deprimida

DIG. N Engl J Med 1997;336:525-33
Propósito	La digoxina es uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, si bien se desconocía su eficacia y seguridad a largo plazo en este tipo de pacientes. Algunos estudios habían demostrado que la retirada de la digoxina a pacientes con insuficiencia cardíaca empeoraba su situación funcional, su capacidad de ejercicio y la fracción de eyección. Se diseñó este estudio para evaluar el efecto en la mortalidad y necesidad de hospitalización del empleo de digoxina en pacientes con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal.
Tipo	Estudio randomizado, doble ciego, placebo-controlado, multicéntrico (302 centros en Canada y USA).
Población	Pacientes con insuficiencia cardíaca y FE< 45% y en ritmo sinusal. Se realizó un estudio auxiliar con pacientes con FE > 45%. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se realizó en base a sintomatología clínica actual ó previa (limitación de la actividad, fatiga, disnea ó ortopnea), signos en la exploración física (edema, elevación de la presión venosa yugular, 3º tono) ó aparición en la radiografía de tórax de datos sugestivos de congestión pulmonar. La FEVI se determinó por angiografia, ventriculografía isotópica, ó ecocardiografía 2D. Los pacientes eran candidatos a participar en el estudio independientemente de que estuvieran previamente tratados con digoxina.
Tratamiento común	Diuréticos e IECAS. Los pacientes que estaban tomando digoxina se randomizaban igualmente. Si precisaban otras medicaciones por descompensación se permitió el empleo de otros fármacos para esa situación clínica.
Tratamiento en estudio	Grupo 1: Digoxina: dosis inicial según edad, peso, sexo y función renal, permitiéndose modificaciones en la dosis según la presencia de otros factores como dosis revia de digoxina,empleo de otras medicaciones que alteran la farmacocinética de la digoxina. Grupo 2: Placebo.
Objetivo primario	Mortalidad. En el estudio auxiliar de pacientes con FE > 45% el objetivo primario fue la combinación de mortalidad y progresión de IC.
Objetivo secundario	Mortalidad cardiovascular, muerte por insuficiencia cardíaca (IC), hospitalización por ICC, hospitalización por otras causas.
Análisis	Por intención de tratar. Seguimiento medio de 37 meses. (RANGO 28-58 MESES).

Grupos	1)PLACEBO		2) DIGOXINA
	n	%	n	%	p
Isquémica		70%		71%	NS
Idiopática		14%		16%	NS
Hipertensiva		9%		8%	NS
Otros		6%		5%	NS
Isquémica		70%		71%	NS
Idiopática		14%		16%	NS
Hipertensiva		9%		8%	NS
Otros		6%		5%	NS
n	3403		3397
Isquémica		70%		71%	NS
Idiopática		14%		16%	NS
Hipertensiva		9%		8%	NS
Otros		6%		5%	NS
	Media (DS)		Media (DS)
Edad (años)	63,5		63,4		NS
FEVI (%)	28,4		28,6		NS
	mediana		mediana
Duración de la IC (meses)	16		17		NS
Mujeres		23%		22%	NS
No caucasicos		15%		14%	NS
>70 años		27%		27%	NS
Indice cardiotorácico >0,55		34%		35%	NS
NYHA I		13%		14%	NS
NYHA II		55%		53%	NS
NYHA III		31%		31%	NS
NYHA IV		2%		2%	NS
IAM previo		65%		65%	NS
Angina actualmente		26%		27%	NS
DM		29%		28%	NS
HTA		46%		45%	NS
Uso previo de Digital		45%		44%	NS
Diuréticos		82%		81%	NS
IECA		95%		94%	NS
Nitratos		43%		42%	NS
Otros vasodilatadores		2%		1%	NS
Dosis diaria de la medicación a estudio
0,125 mg		17%		17,5%	NS
0,25 mg		70%		70,6%	NS
0,375 mg		11%		10%	NS
0,5 mg		1%		1%	NS
Etiología de la IC
Isquémica		70%		71%	NS
Idiopática		14%		16%	NS
Hipertensiva		9%		8%	NS
Otros		6%		5%	NS

Grupos	1) PLACEBO		2) DIGOXINA
Resultados	n	%	n	%	p	Razón de riesgo	IC 95 %	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)
Mortalidad global	1194	35%	1181	35%	0,8	0,99	0,91-1,07	333	-0,3%
Muerte cardiovascular	1004	29,5%	1016	30%	0,78	1,01	0,93-1,10	247	0,4%
Progresión de la ICC	449	13,2%	394	12%	0,06	0,88	0,77-1,01	63	-1,6%
Otras causas cardíacas	444	13,0%	508	15%	0,04	1,14	1,01-1,30	52	1,9%
Otras causas vasculares	45	1,3%	50	1%	NS	1,11	0,74-1,66	669	0,1%
Desconocida	66	1,9%	64	2%	NS	0,97	0,69-1,37	1803	-0,1%
No cardiovascular	190	5,6%	165	5%	NS	0,87	0,71-1,07	138	-0,7%
Causas de hospitalización
Cardiovascular (CV)	1850	54,4%	1694	50%	<0,001	0,87	0.,81-0,93	22	-4,5%
Hospitalizaciones por ICC	1180	34,7%	910	27%	<0,001	0,72	0,66-0,79	13	-7,9%
Arritmias supraventriculares	152	4,5%	133	4%	NS	0,87	0,69-1,10	181	-0,6%
TV ó parada cardíaca	145	4,3%	142	4%	NS	0,98	0,78-1,24	1238	-0,1%
BAV, Bradiarritmia	9	0,3%	14	0,41%	NS	1,56	0,68-3,61	677	0,1%
Sospecha intoxicación digitálica	31	0,9%	67	1,97%	<0,001	2,17	1,42-3,32	94	1,1%
Infarto de miocardio	201	5,9%	195	5,74%	NS	0,97	0,79-1,18	602	-0,2%
Angina inestable	398	11,7%	399	11,75%	NS	1,01	0,87-1,16	1996	0,1%
Ictus	164	4,8%	157	4,62%	NS	0,95	0,77-1,19	506	-0,2%
Revascularización coronaria	71	2,1%	83	2,44%	NS	1,17	0,85-1,61	280	0,4%
Trasplante cardíaco	16	0,5%	25	0,74%	NS	1,57	0,84-2,94	376	0,3%
Otras causas cardiovasculares	381	11,2%	452	13,31%	NS	1,20	1,05-1,38	47	2,1%
Infección respiratoria	252	7,4%	238	7,01%	NS	0,94	0,79-1,12	251	-0,4%
Otras causas no CV	1079	31,7%	1126	33,15%	NS	1,06	0,98-1,15	69	1,4%
Causas no especificadas	18	0,5%	20	0,59%	NS	1,11	0,59-2,10	1672	0,1%
Nº de pacientes hospitalizados	2282	67,1%	2184	64,29%	0,006	0,92	0,87-0,98	36	-2,8%
Nº de hospitalizaciones	6777		6356		0,01
Nº de hospitalizaciones CV	4570		4106		<0,001
Muerte/hospitalización por IC	1291	37,9%	1041	30,64%	<0,001	0,75	0,69-0,82	14	-7,3%
ANÁLISIS POR SUBGRUPOS DE MORTALIDAD / HOSPITALIZACIÓN POR PROGRESIÓN DE LA IC
FE: 0,25 - 0,45 n= 2270	735	32,3%	613	27%	<0,05	0,80	0,72-0,89	19	-5,3%
FE< 0,25	556	49,2%	428	38%	<0,05	0,68	0,60-0,77	9	-11,2%
Uso previo de Digoxina	688	45,3%	550	37%	<0,05	0,74	0,66-0,83	12	-8,6%
No previo uso de Digoxina	603	32,0%	491	26%	<0,05	0,77	0,68-0,86	16	-6,2%
Etiología isquémica de la IC	873	36,4%	731	30%	<0,05	0,79	0,72-0,88	17	-6,0%
No isquémica	413	41,5%	306	31%	<0,05	0,67	0,58-0,77	10	-10,3%
Índice cardiotorácico< 55	724	32,4%	600	27%	<0,05	0,79	0,71-0,88	19	-5,4%
Índice cardiotorácico> 55	567	48,5%	441	38%	<0,05	0,69	0,61-0,78	9	-11,0%
NYHA I o II	739	32,2%	601	26%	<0,05	0,78	0,70-0,87	17	-5,8%
NYHA III o IV	552	50,0%	438	39%	<0,05	0,70	0,61-0,79	9	-10,8%
Estudio auxiliar en pacientes con FE> 45%
Población total	496		492
Mortalidad	116	23,4%	115	23%	NS	0,99	0,76-1,28	7626
Muerte/hospitalización por IC					NS	0,82	0,63-1,07

Discusión

En este estudio se observó que la digoxina no tenía efecto sobre la mortalidad global cuando se añade a los diuréticos y a los IECAS para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) en pacientes con disfunción sistólica. Se observó que había menos muertes debidas a empeoramiento y progresión de la insuficiencia cardíaca, aunque sin alcanzar un resultado significativo. Este resultado difiere del obtenido con otros inotrópicos no glucósidos, beta-agonistas, milrinona..., que producen un aumento de la mortalidad. La necesidad de hospitalización, especialmente por empeoramiento y progresión de la IC, fue menor en el grupo tratado con digoxina. La combinación de mortalidad por progresión de la IC y la hospitalización por esta causa se reduce marcadamente en el grupo de la digoxina. Este efecto se observa en todos los subgrupos, pero es mas marcado en los grupos de mayor riesgo.

En resumen, el tratamiento con digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica, tratados con diuréticos e inhibidores de la ECA, disminuye el número de hospitalizaciones pero no mejora la supervivencia.

Dr. Pablo Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 16/03/2003

[PubMed]

Etiquetas: Ensayos Clínicos