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Efecto de la infusión de glucosa-insulina-potasio en pacientes con IAM tratados con angioplastia primaria
| GIP Study. JACC 2003; 42: 784-91 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Propósito | Se ha comunicado que el tratamiento con glucosa, insulina y potasio (GIK) reduce la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con IAM. Se ha considerado que el principal beneficio es el aporte de glucosa al miocardio isquémico y la disminución de la captación de ácidos grasos libres por el miocardio. Este estudio pretende valorar la eficacia de la adición de una infusión de GIK a la ACTP primaria en pacientes con IAM. | ||||||||
| Tipo | Ensayo clínico aleatorizado y abierto, realizado en un único hospital. La inclusión de pacientes comenzó en Abril de 1998 y finalizó Septiembre de 2001. | ||||||||
| Población | Pacientes con dolor torácico de más de 30 minutos de evolución, acompañado de elevación del segmento ST, superior a 1 mm en 2 o más derivaciones contiguas, o BRI de nueva aparición, que acuden en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas; se incluyeron pacientes que acudieron al centro o que fueron referidos de 9 hospitales que no disponían de la posibilidad de revascularización percutánea. | ||||||||
| Exclusiones | Pacientes tratados con fibrinoliticos o que padecían una enfermedad que afectaba a su expectativa de supervivencia. | ||||||||
| Definiciones | IAM: Reperfusión con éxito: Flujo TIMI grado 3 en combinación con perfusión miocárdica grados 2 o 3. | ||||||||
| Tratamiento común | En todos los pacientes se administró aspirina, nitroglicerina y heparina IV. La ACTP se realizó despues de iniciar la perfusión de GIK o de placebo. Despues de la ACTP se administró HBPM durante 1 a 3 días. Otros fármacos se dejaron a criterio del médico responsable. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | Infusión de 80 mEq de ClK en 500 ml de suero glucosado al 20% a un ritmo de 3 ml/Kg/h durante 8-12 horas. Infusión continua de insulina rápida (50 U de Actrapid HM Novo Nordisk) en 50 ml de suero salino fisiológico 0.9% mediante bomba de infusión, ajustando la dosis cada hora para mantener una glucemia de 7-11 mmol/l (125-196 mg/dL). | ||||||||
| Objetivo primario | Mortalidad a los 30 días | ||||||||
| Objetivos secundarios | Reinfarto, nueva angioplastia coronaria y combinado de muerte, infarto recurrente o nueva angioplastia coronaria | ||||||||
| Analisis | Por intención de tratar. | ||||||||
| Financiación | Netherlands Heart Foundation | ||||||||
| Características basales | ||||
|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) GIK | 2) CONTROL | ||
| n | % | n | % | |
| n | 476 | 464 | ||
| Varones | 351 | 73,7% | 368 | 79,3% |
| Pacientes referidos de otro cento | 201 | 42,2% | 180 | 38,8% |
| IAM previo | 52 | 10,9% | 53 | 11,4% |
| ACTP previa | 22 | 4,6% | 24 | 5,2% |
| CABG previa | 14 | 2,9% | 12 | 2,6% |
| Historia de ACV | 17 | 3,6% | 15 | 3,2% |
| Diabetes mellitus | 50 | 10,5% | 49 | 10,6% |
| Hipertensión | 134 | 28,2% | 130 | 28,0% |
| Hiperlipidemia | 94 | 19,7% | 95 | 20,5% |
| Fumadores | 225 | 47,3% | 237 | 51,1% |
| Historia familiar | 195 | 41,0% | 179 | 38,6% |
| Killip 1 | 426 | 89,5% | 430 | 92,7% |
| Killip 2 | 24 | 5,0% | 14 | 3,0% |
| Killip 3 | 14 | 2,9% | 14 | 3,0% |
| Killip 4 | 12 | 2,5% | 6 | 1,3% |
| IAM anterior | 250 | 52,5% | 224 | 48,3% |
| Enfermedad multivaso | 249 | 52,3% | 242 | 52,2% |
| PTCA | 436 | 91,6% | 424 | 91,4% |
| CABG intrahospitalaria | 19 | 4,0% | 19 | 4,1% |
| Flujo TIMI 3 | 459 | 96,4% | 435 | 93,8% |
| Reperfusión con éxito | 394 | 82,8% | 384 | 82,8% |
| BIACP | 45 | 9,5% | 42 | 9,1% |
| Ventilación mecánica | 12 | 2,5% | 4 | 0,9% |
| Stent | 255 | 53,6% | 236 | 50,9% |
| Antagonistas GP IIb/IIIa | 96 | 20,2% | 109 | 23,5% |
| media (DS) | media (DS) | |||
| Edad (años) | 59,9 (11,9) | 60,8 (12,0) | ||
| Indice de masa corporal (kg/m2) | 26,7 (3,8) | 27 (4,0) | ||
| mediana (Rango) | mediana (Rango) | |||
| Tiempo hasta el ingreso (min) | 150 (100-215) | 150 (105-234) | ||
| Tiempo puerta-balón (min) | 45 (31-64) | 48 (34-69) | ||
| Resultados | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) GIK | 2) CONTROL | |||||||
| n | 476 | 464 | |||||||
| Objetivos | n | % | n | % | RR* | IC 95 % | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RRR (IF-IP/IP) |
| Mortalidad Total | 23 | 4,8% | 27 | 5,8% | 0,61 | 0,34-1,10 | 101 | -1,0% | -17,0% |
| Infarto recurrente | 4 | 0,8% | 7 | 1,5% | 0,42 | 0,12-1,51 | 150 | -0,7% | -44,3% |
| Angioplastia repetida | 16 | 3,4% | 20 | 4,3% | 0,74 | 0,38-1,44 | 105 | -0,9% | -22,0% |
| End point combinado | 38 | 8,0% | 46 | 9,9% | 0,68 | 0,44-1,05 | 52 | -1,9% | -19,5% |
| *: ajustado por edad, sexo, historia previa, clase killip, localización del infarto y enfermedad multivaso | |||||||||
| Causas de muerte | |||||||||
| Cardíacas | |||||||||
| Rotura cardiaca | 1 | 0,2% | 3 | 0,6% | 0,33 | ||||
| Infarto recurrente | 1 | 0,2% | 1 | 0,2% | 0,97 | ||||
| Fallo cardiaco | 20 | 4,2% | 19 | 4,1% | 1,03 | ||||
| Muerte súbita | 0 | 0,0% | 3 | 0,6% | 0,00 | ||||
| No cardiacas | 1 | 0,2% | 1 | 0,2% | 0,97 | ||||
| Resultados | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) GIK | 2) CONTROL | |||||||
| n | 476 | 464 | |||||||
| Mortalidad por subgrupos | n | % | n | % | RR | IC 95 % | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RRR (IF-IP/IP) |
| < 60 años (n= 235/204) | 7 | 3,0% | 6 | 2,9% | 1,01 | 0,34-3,07 | 2663 | 0,0% | 1,3% |
| > 60 años (n= 241/260) | 16 | 6,6% | 21 | 8,1% | 0,82 | 0,41-1,59 | 70 | -1,4% | -17,8% |
| Hombres (n= 351/368) | 9 | 2,6% | 16 | 4,3% | 0,59 | 0,25-1,33 | 56 | -1,8% | -41,0% |
| Mujeres (n= 125/96) | 14 | 11,2% | 11 | 11,5% | 0,98 | 0,42-2,26 | 387 | -0,3% | -2,3% |
| T a ingreso <180 min (n= 304/288) | 9 | 3,0% | 13 | 4,5% | 0,66 | 0,27-1,53 | 64 | -1,6% | -34,4% |
| T a ingreso >180 min (n= 172/176) | 14 | 8,1% | 14 | 8,0% | 1,02 | 0,47-2,20 | 541 | 0,2% | 2,3% |
| Diabetes mellitus (n= 50/49) | 2 | 4,0% | 6 | 12,2% | 0,33 | 0,06-1,56 | 12 | -8,2% | -67,3% |
| No diabetes mellitus (n= 426/415) | 21 | 4,9% | 21 | 5,1% | 0,97 | 0,52-1,81 | 765 | -0,1% | -2,6% |
| IAM anterior (n= 250/224) | 18 | 7,2% | 19 | 8,5% | 0,85 | 0,43-1,64 | 78 | -1,3% | -15,1% |
| No IAM anterior (n= 226/240) | 5 | 2,2% | 8 | 3,3% | 0,66 | 0,21-2,04 | 89 | -1,1% | -33,6% |
| Killip 1 (n= 426/430) | 5 | 1,2% | 18 | 4,2% | 0,28 | 0,10-0,74 | 33 | -3,0% | -72,0% |
| Killip 2 (n= 24/14) | 3 | 12,5% | 2 | 14,3% | 0,88 | 0,13-5,87 | 56 | -1,8% | -12,5% |
| Killip 3 (n= 14/14) | 7 | 50,0% | 4 | 28,6% | 1,75 | 0,53-11,93 | 5 | 21,4% | 75,0% |
| Killip 4 (n= 12/6) | 8 | 66,7% | 3 | 50,0% | 1,33 | 0,27-14,78 | 6 | 16,7% | 33,3% |
| Enfermedad multivaso (n= 249/242) | 19 | 7,6% | 24 | 9,9% | 0,77 | 0,40-1,41 | 44 | -2,3% | -23,1% |
| Enfermedad 1 vaso (n= 227/222) | 4 | 1,8% | 3 | 1,4% | 1,30 | 0,29-5,91 | 243 | 0,4% | 30,4% |
| Flujo TIMI 3 (n= 459/435) | 17 | 3,7% | 20 | 4,6% | 0,81 | 0,41-1,55 | 112 | -0,9% | -19,4% |
| No flujo TIMI 3 (n= 17/29) | 6 | 35,3% | 7 | 24,1% | 1,46 | 0,46-6,35 | 9 | 11,2% | 46,2% |
| Reperfusión con éxito (n= 394/384) | 9 | 2,3% | 16 | 4,2% | 0,55 | 0,24-1,23 | 53 | -1,9% | -45,2% |
| Reperfusión sin éxito (n= 82/80) | 14 | 17,1% | 11 | 13,8% | 1,24 | 0,55-3,05 | 30 | 3,3% | 24,2% |
| Resultados | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) GIK | 2) CONTROL | |||||||
| n | 426 | 430 | |||||||
| Mortalidad en pacientes Killip 1 | n | % | n | % | RR | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RRR (IF-IP/IP) | p |
| < 60 años (n= 217/192) | 1 | 0,5% | 4 | 2,1% | 0,22 | 62 | -1,6% | -77,9% | NS |
| > 60 años (n= 209/238) | 4 | 1,9% | 14 | 5,9% | 0,33 | 25 | -4,0% | -67,5% | <0,05 |
| Hombres (n= 319/347) | 2 | 0,6% | 11 | 3,2% | 0,20 | 39 | -2,5% | -80,2% | <0,05 |
| Mujeres (n= 107/83) | 3 | 2,8% | 7 | 8,4% | 0,33 | 18 | -5,6% | -66,8% | NS |
| T a ingreso <180 min (n= 276/264) | 2 | 0,7% | 8 | 3,0% | 0,24 | 43 | -2,3% | -76,1% | NS |
| T a ingreso >180 min (n= 150/166) | 3 | 2,0% | 10 | 6,0% | 0,33 | 25 | -4,0% | -66,8% | NS |
| Diabetes mellitus (n= 44/43) | 0 | 0,0% | 4 | 9,3% | 0,00 | 11 | -9,3% | -100,0% | NS |
| No diabetes mellitus (n= 382/387) | 5 | 1,3% | 14 | 3,6% | 0,36 | 43 | -2,3% | -63,8% | <0,05 |
| IAM anterior (n= 218/206) | 3 | 1,4% | 13 | 6,3% | 0,22 | 20 | -4,9% | -78,2% | <0,01 |
| No IAM anterior (n= 208/224) | 2 | 1,0% | 5 | 2,2% | 0,43 | 79 | -1,3% | -56,9% | NS |
| Enfermedad multivaso (n= 212/219) | 3 | 1,4% | 15 | 6,8% | 0,21 | 18 | -5,4% | -79,3% | <0,01 |
| Enfermedad 1 vaso (n= 214/211) | 2 | 0,9% | 3 | 1,4% | 0,66 | 205 | -0,5% | -34,3% | NS |
| Flujo TIMI 3 (n= 416/404) | 5 | 1,2% | 13 | 3,2% | 0,37 | 50 | -2,0% | -62,6% | <0,05 |
| No flujo TIMI 3 (n= 10/26) | 0 | 0,0% | 5 | 19,2% | 0,00 | 5 | -19,2% | -100,0% | NS |
| Reperfusión con éxito (n= 362/364) | 3 | 0,8% | 12 | 3,3% | 0,25 | 41 | -2,5% | -74,9% | <0,05 |
| Reperfusión sin éxito (n= 64/66) | 2 | 3,1% | 6 | 9,1% | 0,34 | 17 | -6,0% | -65,6% | NS |
Discusión
La mortalidad a los 30 días fue menor en el grupo tratado con infusión de GIK (4,8%) que en el control (5,8%), aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En el subgrupo predefinido de pacientes sin signos de fallo cardiaco (Killip 1) se observó una disminución significativa de la mortalidad (1,2% en el grupo tratado con GIK frente al 4,2% en el control). En los pacientes con signos de fallo cardiaco (Killip >2) no se encontraron diferencias estadisticamente significativas entre los 2 grupos, debido probablemente a que el beneficio potencial de la infusión de GIK se vió contrarrestado por el efecto negativo que supone una sobrecarga de volumen en tales pacientes (para un paciente de 80 Kg se administraron 1920 ml en 8 horas). No se encontró una relación clara entre los retrasos en los tiempos de ingreso y de puerta-balón y el efecto de la infusión de GIK. Con la posible excepción de la sobrecarga de volumen en pacientes en Killip >2 no se observaron efectos adversos con el uso de GIK.
Dr. Alberto Bouzas Mosquera
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión:15/09/2003
[PubMed]
Aviso a pacientes:
