GISSI PREVENZIONE

28 May 2008 02:25
Categoría padre: Contenidos Generales

Suplemento de vitamina E y ácidos grasos omega 3 en pacientes con IAM

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GISSI-Prevenzione. Lancet 1999;354:447-55
Propósito	Estudios previos ofrecen evidencia contradictoria sobre los beneficios de la dieta rica en vitamina E, ácidos grasos poliinsaturados n-3 (PUFA) y sus derivados farmacológicos. Este estudio investiga los efectos independientes y combinados de suplementos de estas sustancias sobre la morbilidad y mortalidad tras el infarto de miocardio.
Tipo	Ensayo clínico prospectivo, multicéntrico (172 centros en Italia), abierto y aleatorizado
Población	11,324 pacientes con Infarto de Miocardio reciente (?3 meses) reclutados entre octubre 1993 y septiembre 1995, y seguidos durante 3'5 años.
Exclusiones	Pacientes con contraindicaciones a los suplementos dietéticos (alergia conocida a n-3 PUFA o a ?-tocoferol o defectos congénitos de coagulación conocidos); imposibilidad de dar el consentimiento informado escrito; pronóstico desfavorable a corto plazo (ej, Insuficiencia Cardiaca Congestiva manifiesta, Cáncer...). Sin límite de edad.
Definiciones	Infarto de miocardio: diagnóstico estándar realizado por el investigador o constancia de infarto de miocardio fatal en el certificado de defunción o en un informe de hospitalización. Infarto agudo de miocardio no fatal: dolor torácico de intensidad y duración típicas; elevación o depresión del segmento ST de al menos 1 mm en cualquier derivación de los miembros, o de al menos 2 mm en cualquier derivación precordial, o ambos; al menos una duplicación de las enzimas de necrosis (presencia de al menos 2 de estas 3 condiciones). Accidente cerebrovascular fatal y no fatal: signos o síntomas inequívocos de déficit neurológico permanente, de aparición brusca y duración mayor de 24 horas.
Tratamiento común	Tratamiento preventivo recomendado tras el infarto: AAS, ?-bloqueantes e IECA. (El uso de estatinas no estaba apoyado en la evidencia al inicio del estudio). Dieta mediterránea.
Tratamiento en estudio	1) n-3 PUFA; 2) vitamina E; 3) n-3 PUFA y vitamina E; 4) ningún suplemento. n-3 PUFA: 1 cápsula de gelatina diaria (850-882 mg de ác. eicosapentaenoico (EPA) y ésteres etílicos de ác docosahexaenoico (DHA) en una relación 1:2. Vitamina E: una cápsula diaria de 300 mg de ?-tocoferol sintético. Seguimiento a 6, 12, 18, 30 y 42 meses.
Objetivo primario combinado	Muerte de cualquier causa, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal; y muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal.
Analisis	Por intención de tratar, de acuerdo con el diseño factorial (2 vías) y por grupo de tratamiento (4 vías).
Financiación	Bristol-Myers Squibb, Pharmacia-Upjohn, Società Prodotti Antibiotici y Pfizer

Grupos	1) n-3 PUFA		2) Vitamina E		3) Combinado		4) Sin suplementos		TODOS
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
n	2836		2830		2830		2828		11324
CARACTERÍSTICAS BASALES
Hombre/mujer	2403/433	84,7%/15,3%	2398/432	84,7%/15,3%	2451/379	86,6%/13,3%	2407/421	85,1%/14,9%	9659/1665	85,3%/14,7%
Edad (años)
?50	592	20,8%	560	19,8%	596	21,0%	577	20,4%	2325	20,5%
51-60	827	29,1%	849	30,0%	875	31,0%	844	31,0%	3395	30,0%
61-70	943	33,2%	946	33,4%	930	32,8%	937	33,1%	3756	33,1%
71-80	415	14,6%	424	15,0%	370	13,0%	418	14,7%	1627	14,3%
>80	59	2,0%	51	1,8%	59	2,0%	52	1,8%	221	1,9%
Tiempo desde IAM hasta randomización (días)
<10	752	26,5%	727	25,7%	731	25,8%	754	26,7%	2964	26,2%
10-15	641	22,6%	661	23,4%	665	23,5%	637	22,5%	2604	23,0%
16-30	613	21,6%	644	22,8%	675	23,9%	645	22,8%	2577	22,8%
?31	830	29,3%	798	28,2%	759	26,8%	792	28,0%	3179	28,1%
Secondary diagnoses
Hipertensión arterial	1019	36,0%	1007	35,6%	1033	36,5%	967	34,2%	4026	35,6%
Diabetes mellitus	405	14,2%	426	15,0%	426	15,0%	426	15,0%	1683	14,8%
No fumadores	632	22,4%	636	22,6%	618	22,0%	613	21,9%	2499	22,2%
Exfumadores	996	35,4%	1016	36,1%	972	34,5%	953	34,0%	3937	35,0%
Fumadores	1189	42,4%	1161	41,3%	1223	43,5%	1234	44,0%	4807	42,4%
IMC ?30 kg/m2	419	14,7%	403	14,2%	432	15,2%	390	13,8%	1644	14,5%
IAM previo	326	11,6%	333	11,8%	365	13,0%	333	11,9%	1357	12,0%
Claudicación	127	4,5%	125	4,4%	122	4,3%	127	4,5%	501	4,4%
Grado de Angina (CCS)
no angina	1688	59,5%	1667	58,9%	1679	59,3%	1696	60,0%	6730	59,4%
no limitante (I)	897	31,6%	923	32,6%	881	31,1%	1895	31,7%	3596	31,8%
limitación moderada (II)	126	4,4%	125	4,4%	136	4,1%	122	4,3%	509	4,5%
limit. severa(III)/en reposo(IV)	29	2,1%	50	1,8%	54	1,9%	46	1,6%	209	1,8%
Grado de Disnea (NYHA)
no disnea	968	34,4%	941	33,5%	955	34,0%	966	34,6%	3830	34,1%
no limitante (I)	1561	55,0%	1600	56,5%	1554	54,9%	1537	54,3%	6252	55,2%
con esfuerzo mod/ligero (III/IV)	287	10,1%	264	9,3%	294	10,4%	291	10,3%	1136	10,0%
Fracción de eyección
?0·30	56	2,3%	69	2,9%	59	2,5%	65	2,7%	249	2,6%
0·31-0·40	283	11,7%	245	10,2%	279	11,6%	264	11,0%	1071	11,1%
>0·40	2089	86,0%	2092	87,0%	2059	85,9%	2079	86,3%	8319	86,3%
Extrasístoles ventriculares >10/h	259	13,1%	252	12,6%	278	14,1%	279	14,1%	1068	13,5%
TV sostenida previa	17	0,9%	25	1,3%	18	0,9%	13	0,7%	73	0,9%
Arritmias ventriculares	373	18,8%	376	18,7%	400	20,2%	385	19,4%	1534	19,3%
Test de esfuerzo positivo	550	29,8%	511	27,8%	542	29,0%	534	29,0%	2137	28,9%
Medias (SD)
Edad (años)	59·4	10,7%	59·5	10,5%	59·1	10,5%	59·4	10,5%	59·4	10,6%
Días desde el diag de IAM	25,4	21,0%	25·0	20,7%	24,7	20,7%	25,2	21,1%	25,1	20,1%
IMC (kg/m2)	26,5	3,9%	26,5	3,6%	26,6	3,6%	26,4	3,5%	26,5	3,7%
Fracción de eyección	52,6	10,6%	52,9	10,5%	52,4	10,5%	52,5	10,8%	52,6	10,6%
Lípidos (mg/dl)
Colesterol total	210·2	42,1%	211·1	42,4%	210·6	41,5%	211·6	42,3%	210·9	42,1%
Colesterol LDL	137·3	39,1%	138·0	38,1%	138·2	38,1%	138·5	37,6%	137·4	38,0%
Colesterol HDL	41·5	11,3%	41·3	11,2%	41·6	11,5%	41·7	12,0%	41·5	11,5%
Triglicéridos	162·6	81,7%	163·3	85,3%	160·3	80,3%	161·9	94,5%	162·1	85,6%
Similares en 4 grupos

HÁBITOS DIETÉTICOS Y PRINCIPALES INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS BASALES Y DURANTE EL ESTUDIO
Hábitos dietéticos
Pescado (?1 vez/semana)
basal	2050	72,9%	2053	73,1%	2057	73,3%	2053	73,4%	8213	73,2%
6 meses	2170	85,9%	2184	87,7%	2137	86,2%	2125	85,5%	8616	86,3%
42 meses	1676	87,7%	1622	87,5%	1651	88,1%	1578	87,2%	6527	87,6%
Fruta (?1 vez/día)
basal	2243	79,9%	2269	80,8%	2239	79,8%	2259	80,9%	9010	80,3%
6 meses	2185	86,7%	2169	87,4%	2181	88,4%	2145	86,7%	8680	87,3%
42 meses	1670	87,9%	1625	88,0%	1635	87,5%	1590	88,5%	6520	88,0%
Vegetales frescos (?1 vez/día)
basal	1121	39,8%	1088	38,7%	1145	40,8%	1107	39,6%	4461	39,7%
6 meses	1341	53,0%	1299	52,1%	1333	53,8%	1331	53,4%	5304	53,1%
42 meses	1055	55,1%	1010	54,4%	1026	54,6%	988	54,4%	4079	54,6%
Aceita oliva (regularmente)
basal	2092	74,3%	2085	74,3%	2016	71,8%	2066	73,9%	8259	73,6%
6 meses	1998	79,1%	1993	80,2%	1955	79,0%	1990	80,0%	7936	79,6%
42 meses	1566	82,2%	1542	83,4%	1542	82,5%	1486	82,0%	6136	82,5%
Terapia farmacológica
Antiagregantes
basal	2601	92,2%	2565	91,2%	2582	91,8%	2562	91,5%	10310	91,7%
6 meses	2308	88,2%	2262	87,4%	2261	87,5%	2267	88,0%	9098	87,8%
42 meses	1707	83,4%	1649	82,5%	1685	83,2%	1627	82,1%	6668	82,8%
IECA
basal	1298	46,0%	1287	45,7%	1352	48,1%	1343	48,0%	5280	46,9%
6 meses	1033	39,5%	1074	41,5%	1045	40,4%	1083	42,2%	4235	40,9%
42 meses	788	38,5%	774	38,7%	826	40,8%	754	38,0%	3142	39,0%
?-bloqueantes
basal	1237	43,9%	1261	44,8%	1250	44,4%	1238	44,2%	4986	44,3%
6 meses	1092	41,7%	1085	41,9%	1052	40,7%	1043	40,6%	4272	41,2%
42 meses	807	39,4%	790	39,5%	764	37,7%	738	37,2%	3099	38,5%
hipolipemiantes
basal	124	4,4%	130	4,6%	135	4,8%	145	5,1%	534	4,7%
6 meses	782	28,6%	780	28,8%	757	27,9%	786	29,1%	3105	28,6%
42 meses	10003	46,0%	962	44,8%	1013	46,7%	941	44,4%	3919	45,5%
Procedimientos de revascularización (datos acumulados)
CABG o ACTP
basal	135	4,8%	142	5,0%	157	5,6%	126	4,5%	560	5,0%
6 meses	433	15,3%	439	15,5%	481	17,0%	429	15,2%	1782	15,7%
42 meses	689	24,3%	651	23,0%	707	25,0%	670	23,7%	2717	24,0%
* Pacientes vivos: basal 11324, a los 6 meses 11092, a los 42 meses 9289

n-3 PUFA ANÁLISIS 2 GRUPOS
Grupos	TODOS (n=11324)		n-3 PUFA (n=5666)		Control (n=5668)
Resultados	n	%	n	%	n	%	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	IC 95%	RRR (IF-IP/IP)
Objetivo primario
Muerte, IAM no fatal, ACV no fatal	1500	13,2%	715	12,6%	785	13,8%	80	-1,2%	0,91	(0,82-0,99)	-9,0%
Muerte cardiovascular, IAM no fatal, ACV no fatal	1155	10,2%	547	9,7%	608	10,7%	97	-1,0%	0,90	(0,80-1,01) ns	-9,6%
Análisis secundarios
Muertes totales	1017	9,0%	472	8,3%	545	9,6%	76	-1,3%	0,86	(0,76-0,97)	-13,7%
Muertes cardiovasculares	639	5,6%	291	5,1%	348	6,1%	96	-1,0%	0,83	(0,71-0,97)	-16,9%
muerte cardiaca	520	4,6%	228	4,0%	292	5,2%	87	-1,2%	0,78	(0,65-0,92)	-22,4%
muerte coronaria	479	4,2%	214	3,8%	265	4,7%	114	-0,9%	0,81	(0,67-0,96)	-18,7%
Muerte súbita	286	2,5%	122	2,2%	164	2,9%	144	-0,7%	0,76	(0,58-0,93)	-24,0%
Otras muertes	378	3,3%	181	3,2%	197	3,5%	363	-0,3%	0,92	(0,74-1,11) ns	-7,9%
Eventos cardiovasculares no fatales	578	5,1%	287	5,1%	291	5,1%		0,0%	0,99	(0,83-1,15) ns	0,0%
Otros análisis
Enfermedad coronaria e IAM no fatal	909	8,0%	424	7,5%	485	8,6%	95	-1,1%	0,88	(0,76-0,99)	-12,4%
ACV fatal y no fatal	178	1,6%	98	1,7%	80	1,4%	347	0,3%	1,20	(0,91-1,93) ns	20,4%

n-3 PUFA ANÁLISIS 4 GRUPOS
Grupos	TODOS (n=11324)		n-3 PUFA (n=2836)		Control (n=2828)
Resultados	n	%	n	%	n	%	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	IC 95%	RRR (IF-IP/IP)
Objetivo primario
Muerte, IAM no fatal, ACV no fatal	1500	13,2%	356	12,6%	414	14,6%	48	-2,0%	0,86	(0,74-0,98)	-13,7%
Muerte cardiovascular, IAM no fatal, ACV no fatal	1155	10,2%	262	9,2%	322	11,4%	47	-2,2%	0,81	(0,68-0,95)	-19,3%
Análisis secundarios
Muertes totales	1017	9,0%	236	8,3%	293	10,4%	49	-2,1%	0,80	(0,67-0,94)	-20,2%
Muertes cardiovasculares	639	5,6%	136	4,8%	193	6,8%	49	-2,0%	0,70	(0,56-0,87)	-29,4%
muerte cardiaca	520	4,6%	108	3,8%	165	5,8%	49	-2,0%	0,65	(0,51-0,82)	-34,5%
muerte coronaria	479	4,2%	100	3,5%	151	5,3%	55	-1,8%	0,66	(0,51-0,84)	-34,0%
Muerte súbita	286	2,5%	55	1,9%	99	3,5%	64	-1,6%	0,55	(0,40-0,76)	-45,7%
Otras muertes	378	3,3%	100	3,5%	100	3,5%		0,0%	1,00	(0,75-1,30) ns	0,0%
Eventos cardiovasculares no fatales	578	5,1%	140	4,9%	144	5,1%	643	-0,2%	0,97	(0,76-1,21) ns	-3,9%
Otros análisis
Enfermedad coronaria e IAM no fatal	909	8,0%	196	6,9%	259	9,2%	44	-2,3%	0,75	(0,62-0,90)	-25,0%
ACV fatal y no fatal	178	1,6%	54	1,9%	41	1,4%	220	0,5%	1,31	(0,87-1,96) ns	35,7%

Vitamina E ANÁLISIS 2 GRUPOS
Grupos	TODOS (n=11324)		Vitamina E (n=5666)		Control (n=5668)
Resultados	n	%	n	%	n	%	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	IC 95%	RRR (IF-IP/IP)
Objetivo primario
Muerte, IAM no fatal, ACV no fatal	1500	13,2%	730	12,9%	770	13,6%	143	-0,7%	0,95	(0,86-1,05) ns	-5,2%
Muerte cardiovascular, IAM no fatal, ACV no fatal	1155	10,2%	571	10,1%	584	10,3%	443	-0,2%	0,98	(0,87-1,10) ns	-2,2%
Análisis secundarios
Muertes totales	1017	9,0%	488	8,6%	529	9,3%	139	-0,7%	0,92	(0,82-1,04) ns	-7,7%
Muertes cardiovasculares	639	5,6%	310	5,5%	329	5,8%	300	-0,3%	0,94	(0,81-1,10) ns	-5,7%
muerte cardiaca	520	4,6%	247	4,4%	273	4,8%	219	-0,4%	0,91	(0,76-1,08) ns	-8,3%
muerte coronaria	479	4,2%	228	4,0%	251	4,4%	247	-0,4%	0,91	(076-1,09) ns	-9,1%
muerte súbita	286	2,5%	132	2,3%	154	2,7%	258	-0,4%	0,86	(0,68-1,08) ns	-14,3%
Otras muertes	378	3,3%	178	3,1%	200	3,5%	258	-0,4%	0,89	(0,73-1,09) ns	-11,0%
Eventos cardiovasculares no fatales	578	5,1%	294	5,2%	284	5,0%	561	0,2%	1,04	(0,88-1,22) ns	3,6%
Otros análisis
Enfermedad coronaria e IAM no fatal	909	8,0%	454	8,0%	455	8,0%		0,0%	1,00	(0,88-1,14) ns
ACV fatal y no fatal	178	1,6%	83	1,5%	95	1,7%	473	-0,2%	0,87	(0,65-1,17) ns	-12,6%

Vitamina E ANÁLISIS 4 GRUPOS
Grupos	TODOS (n=11324)		Vitamina E (n=2830)		Control (n=2828)
Resultados	n	%	n	%	n	%	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	IC 95%	RRR (IF-IP/IP)
Objetivo primario
Muerte, IAM no fatal, ACV no fatal	1500	13,2%	371	13,1%	414	14,6%	65	-1,5%	0,90	(0,77-1,03) ns	-10,4%
Muerte cardiovascular, IAM no fatal, ACV no fatal	1155	10,2%	286	10,1%	322	11,4%	78	-1,3%	0,89	(0,75-1,04) ns	-11,2%
Análisis secundarios
Muertes totales	1017	9,0%	252	8,9%	293	10,4%	69	-1,5%	0,86	(0,72-1,02) ns	-14,1%
Muertes cardiovasculares	639	5,6%	155	5,5%	193	6,8%	74	-1,3%	0,80	(0,65-0,99)	-19,7%
muerte cardiaca	520	4,6%	127	4,5%	165	5,8%	74	-1,3%	0,77	(0,61-0,97)	-22,3%
muerte coronaria	479	4,2%	114	4,0%	151	5,3%	76	-1,3%	0,75	(0,59-0,96)	-24,6%
muerte súbita	286	2,5%	65	2,3%	99	3,5%	83	-1,2%	0,66	(0,48-0,89)	-34,4%
Otras muertes	378	3,3%	97	3,4%	100	3,5%	922	-0,1%	0,97	(0,73-1,28) ns	-3,1%
Eventos cardiovasculares no fatales	578	5,1%	147	5,2%	144	5,1%	976	0,1%	1,02	(0,81-1,28) ns	2,0%
Otros análisis
Enfermedad coronaria e IAM no fatal	909	8,0%	226	8,0%	259	9,2%	85	-1,2%	0,87	(0,73-1,04) ns	-12,8%
ACV fatal y no fatal	178	1,6%	39	1,4%	41	1,4%		0,0%	0,95	(0,61-1,47) ns

n-3 PUFA + Vitamina E
Grupos	n-3 PUFA + Vitamina E (n=2830)		Control (n=2828)
Resultados	n	%	n	%	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)	RR	IC 95%	RRR (IF-IP/IP)
Objetivo primario
Muerte, IAM no fatal, ACV no fatal	359	12,7%	414	14,6%	51	-2,0%	0,87	(0,74-0,99)	-13,3%
Muerte cardiovascular, IAM no fatal, ACV no fatal	285	10,1%	322	11,4%	76	-1,3%	0,88	(0,75-1,03) ns	-11,6%
Análisis secundarios
Muertes totales	236	8,3%	293	10,4%	49	-2,0%	0,80	(0,67-0,95)	-19,5%
Muertes cardiovasculares	155	5,5%	193	6,8%	74	-1,3%	0,80	(0,65-0,99)	-19,7%
muerte cardiaca	120	4,2%	165	5,8%	63	-1,3%	0,73	(0,57-0,91)	-22,3%
muerte coronaria	114	4,0%	151	5,3%	76	-1,3%	0,75	(0,59-0,96)	-24,6%
muerte súbita	67	2,4%	99	3,5%	88	-1,1%	0,68	(0,49-0,92)	-32,4%
Otras muertes	81	2,9%	100	3,5%	148	-0,7%	0,81	(0,60-1,08) ns	-19,1%
Eventos cardiovasculares no fatales	147	5,2%	144	5,1%	976	0,1%	1,02	(0,80-1,27) ns	2,0%
Otros análisis
Enfermedad coronaria e IAM no fatal	228	8,1%	259	9,2%	91	-1,1%	0,88	(0,73-1,04) ns	-12,0%
ACV fatal y no fatal	44	1,6%	41	1,4%	500	0,2%	1,07	(0,70-1,63)	13,8%

Discusión

Este estudio compara los efectos de los suplementos de Vitamina E, Ácidos Grasos Omega3, y la combinación de ambos suplementos, en una población de pacientes que han sufrido un Infarto de Miocardio reciente. Para la interpretación de los resultados obtenidos, tendremos que tener en cuenta en primer lugar que este estudio empleó Vitamina E y Ácidos Grasos Omega 3 a bajas dosis en relación a las dosis habitualmente empleadas en estudios realizados hasta ese momento; en segundo lugar que la población sobre la que se realiza el estudio es ya una población con Dieta Mediterránea, con ingesta abundante de frutas, verduras y aceite de oliva (aunque con menor ingesta proporcional de pescado que otras regiones consumidoras de Dieta Mediterránea); y en tercer y último lugar, que se ha seleccionado una población de bajo riesgo (excluidos pacientes con Insuficiencia Cardiaca manifiesta, baja proporción de DM, hipertensos, pacientes de edad avanzada y obesos, entre otras).

Los resultados obtenidos indican que los suplementos de Vitamina E no proporcionan beneficio para la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con IAM previo. En cuanto a los resultados obtenidos con los suplementos de Ácidos Grasos Omega3, se ha objetivado un descenso significativo a los 3'5 años del objetivo primario de muerte, infarto de miocardio no fatal y ACV; resultados que son consistentes con los obtenidos en estudios previos realizados con pescado azul. En este caso el mayor beneficio se ha encontrado en el descenso de los eventos fatales, especialmente de las muertes cardiovasculares, y en particular de la Muerte Súbita; mientras que a nivel de los eventos no fatales, no se ha encontrado un beneficio significativo. Se ha postulado un efecto antiarrítmico directo de los Ácidos Grasos Omega3 que pudiese explicar esta reducción de las Muertes Súbitas en especial.En lo que respeta al perfil lipídico, sólo los ácidos grasos Omega 3 han tenido un efecto significativo (reducción de los Triglicéridos). Finalmente, la combinación de Vitamina E y Omega 3 no añaden beneficio a los suplementos de Ácidos Grasos Omega 3 de forma aislada.

Dra. Ana García Campos
Dr. Guillermo Aldama López
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 06/03/2008

[PubMed]

Etiquetas: Ensayos Clínicos

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