GRACIA
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Estrategia invasiva precoz frente a conservadora en el manejo del IAM con elevación de ST tratado con fibrinolíticos
| GRACIA-1 Lancet 2004;364:1045-53. | |||||||||
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| Importancia | La angioplastia primaria es la estrategia de reperfusión recomendada en el infarto agudo de miocardio (IAM). Sin embargo debido a su disponibilidad limitada muchos pacientes son reperfundidos con tratamiento fibrinolítico, el cual no está exento, a pesar de su efectividad demostrada, de fallos en la reperfusión y de riesgo de reoclusión de la arteria responsable del infarto (ARI). La realización de angioplastia precoz tras el tratamiento fibrinolítico, se ha basado en la hipótesis de que la reparación mecánica de la ARI previene los eventos isquémicos relacionados con la reoclusión. Estudios randomizados previos al uso de stent y de los nuevos fármacos antiplaquetarios, mostrarón un incremento del riesgo de complicaciones cardiacas y no cardiacas en aquellos pacientes estables a los que se les realizaba una angioplastia precoz tras el tratamiento fibrinolítico de forma rutinaria. | ||||||||
| Propósito | Comprobar la hipótesis de que en pacientes que presentan un IAM con elevación del ST y que reciben tratamiento fibrinolítico, la realización de una estrategia intervencionista precoz de rutina, consistente en coronariografia y angioplastia con stent, entre las 6 y las 24 horas después de la fibrinolisis es una estrategia segura y mejora los resultados en cuanto al riesgo de muerte, reinfarto o isquemia, comparado con la clásica estrategia conservadora, según la cual la realización de intervencionismo coronario estaria indicado sólo en aquellos pacientes en los que se detecta isquemia espontánea o tras una prueba de esfuerzo. | ||||||||
| Tipo | Ensayo clínico abierto, controlado y multicéntrico. Realizado en 22 hospitales españoles y portugueses, 18 de los cuales con intervencionismo coronario. | ||||||||
| Población | Pacientes mayores de 18 años que presentan un IAM con elevación persistente del ST (dolor torácico, refractario al tratamiento con nitroglicerina, entre 30 minutos y 12 horas previas, acompañado de elevación del ST >/= 1 mm en 2 ó mas derivaciones contíguas o con un EKG no diagnóstico por BRIHH o ritmo de marcapasos), que han recibido tratamiento con fibrinolíticos (rTPA) dentro de las 12 primeras horas del inicio de los síntomas. | ||||||||
| Exclusiones | Pacientes con shock cardiogénico (TA sistólica < 90 mmHg refractaria al aporte de fluidos o TA sistólica < 100 mmHg a pesar de fármacos vasopresores); enfermedad no cardiaca con una esperanza de vida < 1 año; embarazo; tratamiento previo con anticoagulantes orales; sangrado activo o cirugia mayor en las 2 semanas previas; contraindicación para el tratamiento con aspirina, ticlopidina, clopidogrel o heparina; insuficiencia renal crónica (creatinina > 2,5 mg/dl); ACV isquémico en el último año; hemorragia cerebral previa; enfermedad coronaria multivaso no revascularizable; enfermedad vascular periférica severa que contraindique la coronariografia. | ||||||||
| Definición | Revascularización dirigida por isquemia: isquemia severa que cumple al menos uno de los siguientes criterios: 1) angor de reposo con cambios en el EKG; 2) angor de esfuerzo grado III-IV de la clasificación canadiense; 3) prueba de estrés (con betabloqueantes) que muestra cambios en el EKG, defectos de perfusión o alteraciones segmentarias de la contractilidad a baja carga (< 100 lpm o < 5 Mets); baja capacidad funcional (< 5 Mets); hipotensión o taquicardia ventricular inducida por el ejercicio. Revascularización funcional adecuada: revascularizacion de la arteria responsable del infarto y de todas las estenosis mayores del 90%. Hemorragia mayor o complicación vascular: aquellas que causan muerte, necesidad de cirugia o transfusion o que prolonga la estancia hospitalaria. | ||||||||
| Tratamiento común | Aspirina (200-500 mg), fibrinolisis con rTPA y betabloqueantes. Heparina iv según el siguiente protocolo: 1) pacientes estables asignados a la estrategia conservadora, se mantuvo la heparina durante 48 horas después de la fibrinolisis; 2) Pacientes asignados a la estrategia intervencionista, se suspendió la heparina, si la angioplastia con stent se realizó con éxito y se mantuvo durante 48 horas en aquellos casos en los que no se realizó angioplastia, bien por no presentar estenosis significativas o por tener una anatomia coronaria no favorable para la revascularización. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: Estrategia conservadora. Coronariografia y revascularización dirigida por isquemia durante el ingreso índice. Grupo 2: Estrategia intervencionista. Coronariografia y revascularización rutinaria entre las 6 y 24 primeras horas tras el tratamiento fibrinolítico. Todos los pacientes recibieron tratamiento con ticlopidina (500 mg) o clopidogrel (300 mg). El uso de abciximab se dejo a criterio del hemodinamista. Revascularización percutánea de la arteria responsable del IAM con stent Multi-Link (preferiblemente directo). Revascularización de lesiones no responsables del IAM en caso de estenosis críticas que comprometen a una zona extensa de miocardio. Revascularización quirúrgica si anatomía coronaria no favorable para la angioplatia o en alguna de las siguientes situaciones: 1) isquemia secundaria a angioplastia fallida. 2) alguna otra lesión no favorable para angioplastia causante de isquemia en un territorio funcional importante. 3) estenosis significativa del tronco de la coronaria izquierda (>/= 70%). En pacientes con revascularización funcional adecuada no se realizaron estudios adicionales. |
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| Objetivo primario | Riesgo combinado de muerte, reinfarto no fatal o revascularización inducida por isquemia al año de seguimiento. | ||||||||
| Objetivo secundario | 1) revascularización inducida por isquemia recurrente espontánea durante el ingreso índice; 2) revascularización inducida por isquemia tras el alta hospitalaria y durante el primer año; 3) mortalidad al año; 4) muerte o reinfarto al año; 5) reingreso hospitalario inducido por isquemia al año. La revascularización durante el ingreso índice en el grupo randomizado a estrategia conservadora fue analizado como un objetivo secundario; sin embargo la revascularización en este grupo después del alta fue incluido en el objetivo primario. | ||||||||
| Seguimiento | Pacientes reclutados desde marzo del 2000 a Noviembre del 2001. Seguimiento clínico completo a los 30 días, 6 meses y al año después de la randomización, incluyendo visita clínica, EKG, prueba de esfuerzo y análisis de sangre. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. | ||||||||
| Financiación | Ministerio de Sanidad, Instituto Nacional de Salud Carlos III, Sociedad Española de Cardiologia, Guidant y Lilly. | ||||||||
| CARACTERISTICAS BASALES | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Estrategia intervencionista | 2) Estrategia conservadora | |||
| n | % | n | % | ||
| n | 248 | 252 | p | ||
| Varones | 215 | 86,7% | 214 | 84,9% | |
| Factores de riesgo | |||||
| Hipertensión | 82 | 33,1% | 86 | 34,1% | |
| Colesterol | 93 | 37,5% | 105 | 41,7% | |
| Diabetes mellitus | 31 | 12,5% | 34 | 13,5% | |
| Historia familiar | 48 | 19,4% | 53 | 21,0% | |
| Fumador activo | 141 | 56,9% | 141 | 56,0% | |
| Antecedente de cardiopatia isquémica | |||||
| Infarto previo | 17 | 6,9% | 22 | 8,7% | |
| Angina previa | 40 | 16,1% | 35 | 13,9% | |
| Tratamiento previo | |||||
| Antianginosos | 32 | 12,9% | 30 | 11,9% | |
| Aspirina | 32 | 12,9% | 28 | 11,1% | |
| Estatinas | 57 | 23,0% | 48 | 19,0% | |
| Localización del infarto | |||||
| Anterior | 107 | 43,1% | 93 | 36,9% | NS |
| Medicación durante el ingreso | |||||
| Aspirina | 233 | 94,0% | 233 | 92,5% | NS |
| Betabloqueantes | 205 | 82,7% | 206 | 81,7% | NS |
| Estatinas | 178 | 71,8% | 163 | 64,7% | NS |
| IECAS | 119 | 48,0% | 136 | 54,0% | NS |
| Antagonistas del calcio | 15 | 6,0% | 22 | 8,7% | NS |
| Medicación al año | |||||
| Aspirina | 228 | 91,9% | 226 | 89,7% | NS |
| Betabloqueantes | 201 | 81,0% | 203 | 80,6% | NS |
| IECAS | 126 | 50,8% | 128 | 50,8% | NS |
| Antagonistas del calcio | 32 | 12,9% | 35 | 13,9% | NS |
| Grupos | 1) Estrategia intervencionista | 2) Estrategia conservadora | |
|---|---|---|---|
| media (DE) | media (DE) | p | |
| n | 248 | 252 | |
| Edad (años) | 60 (12) | 61 (12) | NS |
| Tiempos | |||
| Fibrinolisis (horas) | 3,04 (1,88) | 3,12 (2,01) | NS |
| Randomización (horas) | 14,8 ((4,4) | 14,2 (4,6) | NS |
| Coronariografia (horas desde los síntomas) | 19,6 (5,5) | ||
| Coronariografia (horas desde fibrinolisis) | 16,7 (5,6) |
| Caracteristicas de la coronariografia y revascularización en el grupo intervencionista | 1) Estrategia intervencionista | |||
|---|---|---|---|---|
| n | % | |||
| n | 248 | |||
| Extensión de la enf. coronaria | ||||
| Enfermedad multivaso | 86 | 34,7% | ||
| Enfermedad de 1 vaso | 146 | 58,9% | ||
| No significativas o coronarias normales | 16 | 6,5% | ||
| Características de la lesión culpable | ||||
| Localización | ||||
| Descendente anterior | 92 | 37,1% | ||
| Circunfleja | 37 | 14,9% | ||
| Coronaria derecha | 114 | 46,0% | ||
| Lesiones no significativas | 2 | 0,8% | ||
| Evidencia de trombosis | 62 | 25,0% | ||
| Lesión compleja | 107 | 43,1% | ||
| Tipo B2-C (ACC/AHA) | 199 | 80,2% | ||
| Flujo TIMI pre-ACTP | ||||
| Grado 0 | 16 | 6,5% | ||
| Grado 1 | 9 | 3,6% | ||
| Grado 2 | 22 | 8,9% | ||
| Grado 3 | 201 | 81,0% | ||
| Revacularización | ||||
| ACTP con stent de la lesión responsable | 199 | 80,2% | ||
| ACTP de lesiones no responsables | 51 | 26,0% | ||
| Abciximab | 64 | 32,0% | ||
| CABG | 6 | 2,4% | ||
| No revascularizados | 41 | 16,5% | ||
| - No estenosis severa | 16 | 6,5% | ||
| - Enf. no revascularizable | 25 | 10,1% | ||
| Coronariografía por isquemia | 52 | 20,6% | ||
| Grupos | 1) Estrategia intervencionista | 2) Estrategia conservadora | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 248 | 252 | ||||||
| Resultados | n | % | n | % | Razon de riesgo | IC 95 % | NNT | RA (IF-IP) |
| Objetivo primario | 23 | 9,3% | 51 | 20,2% | 0,44 | 0,28-0,70 | 8 | -11,0% |
| Muerte, IAM o revascularización a 30 días | 12 | 4,8% | 16 | 6,3% | 0,76 | 0,37-1,57 | 66 | -1,5% |
| Objetivos secundarios | ||||||||
| Revascularización por isquemia | ||||||||
| - durante el ingreso índice (en reposo) | 6 | 2,4% | 30 | 11,9% | 0,20 | 0,09-0,48 | 11 | -9,5% |
| - durante el ingreso índice (estrés) | 21 | 8,3% | ||||||
| - durante el primer año | 9 | 3,6% | 30 | 11,9% | 0,30 | 0,15-0,62 | 12 | -8,3% |
| Reingreso por isquemia al año | 37 | 14,9% | 62 | 24,6% | 0,60 | 0,42-0,87 | 10 | -9,7% |
| Mortalidad | ||||||||
| - durante el ingreso índice | 5 | 2,0% | 6 | 2,4% | 0,84 | 0,26-2,73 | 274 | -0,4% |
| - a los 30 días | 6 | 2,4% | 6 | 2,4% | 1,01 | 0,33-3,10 | 2604 | 0,0% |
| - al año | 9 | 3,6% | 16 | 6,3% | 0,55 | 0,22-1,36 | 37 | -2,7% |
| Reinfarto no fatal | ||||||||
| - durante el ingreso índice | 3 | 1,2% | 2 | 0,8% | 1,52 | 0,26-9,01 | 240 | 0,4% |
| - a los 30 días | 3 | 1,2% | 4 | 1,6% | 0,76 | 0,17-3,36 | 265 | -0,4% |
| - al año | 9 | 3,6% | 15 | 6,0% | 0,6 | 0,27-1,36 | 43 | -2,3% |
| Muerte o reinfarto no fatal | ||||||||
| - durante el ingreso índice | 8 | 3,2% | 8 | 3,2% | 1,01 | 0,39-2,65 | 1953 | 0,1% |
| - a los 30 días | 9 | 3,6% | 9 | 3,6% | 1,01 | 0,41-2,51 | 1736 | 0,1% |
| - al año | 17 | 6,9% | 29 | 11,5% | 0,59 | 0,33-1,05 | 21 | -4,7% |
| Hemorragias mayores | 4 | 1,6% | 4 | 1,6% | ||||
| Duración del ingreso índice (días) | 7,1 (5,6) | 10,5 (5,7) | p=0,0001 | |||||
Discusión
Según los resultados de este estudio realizado en pacientes con un IAM con elevación del ST que reciben tratamiento fibrinolítico en las primeras 12 horas del inicio de los síntomas, la realización de una estrategia intervencionista precoz de rutina, consistente en coronariografia y angioplastia con stent (entre las 6 y las 24 horas después de la fibrinolisis) reduce el riesgo relativo de muerte, reinfarto o revascularización al año del seguimiento en un 56%, frente al grupo de pacientes en los que sólo se realiza revascularización previa al alta, si se detecta isquemia espontánea o en una prueba de estrés. La estrategia intervencionista precoz es, además, una técnica segura, no asociada a un incremento en los eventos cardiacos, ni de las complicaciones hemorrágicas a corto plazo y reduce de forma significativa la estancia hospitalaria de los pacientes con infarto.
Dra. Rosa Campo Pérez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 30/09/2003
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