ERACI II

28 May 2008 02:16
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Revascularización quirúrgica vs angioplastia con stent en pacientes con enfermedad coronaria

ERACI II JACC 2001: 37;51-58.
Propósito	Estudios previos habían mostrado resultados similares entre cirugía de revascularización coronaria y ACTP con balón excepto en una mayor necesidad de revascularización en los pacientes tratados con ACTP. Este estudio compara la revascularización quirúrgica con la ACTP realizada con stent en lugar de balón.
Tipo	Ensayo Clínico. Reclutamiento secuencial
Población	Pacientes con angina clase II-IV de CCS a pesar de tto antianginoso maximo, angina inestable o pacientes poco sintomaticos pero con eco de estrés sugestivo de alto riesgo con enfermedad coronaria consistente en al menos enfermedad significativa de 1 vaso (>70%) y mas del 50% en otros vasos. Al menos uno de los vasos principales a tratar tiene un diametro >3mm y es susceptible de revascularizacion tanto percutanea como quirurgica.
Exclusiones	Enfermedad de 1 vaso, Cirugía coronaria (CC) previa, ACTP en el ultimo año, stent previo, IAM en las ultimas 24 horas, FEVI<35%, mas de 2 oclusiones cronicas, valvulopatia severa asociada, esperanza de vida limitada por edad o enfermedad grave, ausencia de consentimiento.
Definiciones	Muerte: incluye muerte de todas las causas. IAM con onda Q se define como aparricion de nuevas ondas Q en el ECG o nuevo BRI con elevacion de CPK-MB > 3 veces. Revascularizacion anatomica completa: en la ACTP es la ausencia de lesiones > 70% en las principales arteria epicardicas y en la Cirugía es la realización de anastomosis distales en todos los vasos enfermos. Revascularizacion funcionalmente adecuada: ausencia de isquemia en una prueba de estres con talio realizada a los 30 dias.
Tratamiento en estudio	Se compara: 1) Cirugia de revascularizacion coronaria: completa mediante el uso de AMI, cuando es posible, y de vena safena invertida 2) ACTP: en pacientes pretratados con 325mg de AAS/d y 500 mg de ticlopidina/d cuando era posible en las 24 horas previas al procedimiento, heparina sodica durante el procedimiento para un ACT>280 seg, Abciximab (bolo+infusion 12 h) en caso de angina postinfarto o con dolor en las ultimas 24 horas, implante de stent (Gianturco Roubin II (COOK, Blomington, Indiana)) en vasos >3mm por estimacion visual.
Objetivo primario	Evento combinado de: muerte, IAM con onda Q, ACV y revascularizacion electiva o urgente en los primeros 30 dias. Objetivos secundarios: presencia de angor a 1, 3 y 5 años, revascularizacion completa y coste.
Analisis	Por intencion de tratar

Grupos	1) Cirugía		2) ACTP
	n	%	n	%
n	225		225
Características basales
Edad>65 años	77	34,0%	91	40,4%
Mujer	42	18,6%	51	22,7%
HTA	159	70,5%	160	71,0%
Tabaco	111	49,5%	122	54,3%
Diabetes Mellitus	39	17,3%	39	17,3%
Hipercolesterolemia	135	60,2%	141	62,5%
IAM previo	62	27,7%	64	28,5%
Arteriopatia periferica	60	26,6%	43	19,1%
Angina inestable	204	90,7%	207	92,1%
2 vasos	86	38,0%	9	4,0%
3 vasos	131	58,0%	123	54,7%
Tronco comun	10	4,0%	14	5,3%
Descendente anterior	205	91,0%	209	93,0%
Similares en 2 grupos
Caracteristicas angioplastia
Exito			206	91,5%
Abciximab			63	28,0%
Estenosis residual			19,8	8,8%
Caracteristicas CAGB
Utilizacion de AMI	199,125	88,5%
Revasc. anatomica completa	191,25	85,0%	112,95	50,2%

Grupos	1) Cirugía		2) ACTP
Resultados	n	%	n	%	p	(1/(%F-%P)	(-)	I	(-/)
Resultados a los 30 dias
Evento primario	28	12,3%	8	3,6%	0,002	11	-8,7%	3,42	-70,7%
Muerte	13	5,7%	2	0,9%	0,012	21	-4,8%	6,33	-84,2%
IAM	13	5,7%	2	0,9%	0,012	21	-4,8%	6,33	-84,2%
ACV	0	0,0%	0	0,0%	NS
Muerte+ IAM	26	11,4%	4	1,8%	0,0001	10	-9,6%	6,33	-84,2%
ACTP electiva	0	0,0%	1	0,4%	NS	250	0,4%
ACTP urgente	0	0,0%	3	1,4%	NS	71	1,4%
CAGB urgente	0	0,0%	0	0,0%	NS
Estancia hospitalaria	9+/-4,5		4,9+/-4,9		0,002
Mortalidad a los 30 dias
Angina estable	0	0,0%	0	0,0%
Angina inestable clase II	8	5,7%	2	1,4%	NS
Angina inestable clase III + C	5	7,9%	0	0,0%	0,06
Seg. tardio: 18,5 (9-33 meses). Kaplan Meyer (900 dias)
Supervivencia		92,5%		96,9%	<0,017	23	4,4%	0,95	4,8%
Libre de IAM		93,7%		97,7%	<0,017	25	4,0%	0,96	4,3%
Libre de angina		92%		85%	<0,001	13	-7,5%	1,09	-8,2%
Nueva revascularizacion		4,8%		16,8%	0,01	8	12,0%	0,29	250,0%
Coste total	$11,160		$12,320		NS

Discusión

Los resultados de este estudio muestran que, en pacientes con angina estable clase III-IV, angina inestable o isquemia severa en un eco de stress con enfermedad coronaria multivaso, la revascularización mediante ACTP resulta en una menor incidencia de muerte e IAM con onda Q a los 30 dias y a medio plazo que la revascularización quirúrgica, pero estos tienen menos frecuentemente necesidad de una nueva revascularizacion en el seguimiento. Es de destacar que la mortalidad en el brazo de CAGB es muy alta (5,7%) con respecto a estudios previos, lo cual puede justificar estos resultados. El uso del stent reduce de forma importante el numero de cierres agudos y reestenosis con respecto a estudios previos pero la necesidad de revascularizacion sigue siendo mayor en el brazo de ACTP. La utilización de un stent con una menor incidencia de reestenosis que el GR II podría haber resultado en una menos necesidad de nueva revascularización en el grupo de ACTP

Dra. Iris Paula Garrido Bravo
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 02/05/2002

[PubMed]

Etiquetas: Ensayos Clínicos