EPHESUS

28 May 2008 02:16
Categoría padre: Contenidos Generales

Eplerenona disminuye la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica post-IAM

EPHESUS. New England Journal of Medicine 2003;348:1309-21
Tipo	Ensayo Clínico. Multicentrico. Doble ciego. Controlado. Reclutamiento secuencial hasta que ocurriesen 1012 muertes.
Propósito	El bloqueo de la aldosterona reduce el riesgo de muerte debido a insuficiencia cardiaca progresiva y el riesgo de muerte subita de causa cardiaca, al igual que la frecuencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con disfuncion sistólica ventricular izquierda. También se ha demostrado que el bloqueo de la aldosterona previene el remodelado ventricular en pacientes con disfuncion ventricular postIAM. Sin embargo, su efecto en la reducción de la mortalidad y la frecuencia de hospitalizaciones entre pacientes con disfuncion ventricular sistolica izda post-IAM no está bien aclarado. Este estudio pretende comprobar si la eplerenona (bloqueante de la aldosterona, que bloquea selectivamente el receptor de los mineralocorticoides, sin afectar al de los glucocorticoides, progesterona y androgenos) tiene un efecto favorable sobre la mortalidad y eventos cardiovasculares en este subgrupo de pacientes.
Población	Pacientes con IAM + disfunción ventricular izda definida como FEVI < 40% y datos clínicos de insuficiencia cardica (IC) (crepitantes pulmonares, 3º tono, Rx torax con signos de redistribución vascular). La randomización se realizaba 3-14 dias despues del IAM. En pacientes diabéticos bastaba para la inclusión la presencia de IAM + FEVI<40%
Exclusiones	Uso de diureticos ahorradores de K, creatinina serica basal >2.5 mg/dl, K serico basal >5 mmol/L
Seguimiento	Seguimiento medio: 16 meses (99%). Visitas 1º sem, 1º mes, 3 mes y luego cada 3 meses hasta finalización del estudio. Determinaciones de los niveles séricos de K a las 48h del inicio del tratamiento, a la 1ª, 4ª y 5ª semana y luego en cada visita; asi como en la 1ª semana tras cambio de dosis.
Tratamiento común	A criterio del médico del paciente, podía incluir IECA, ARA II, Betabloqueantes, diuréticos y revascularización coronaria
Tratamiento en estudio	Grupo 1) Eplerenona: dosis inicio 25 mg/d durante 4 sem y luego aumentar a 50mg/d según niveles de K. Grupo 2) Placebo.
Objetivos primarios	1) Tiempo hasta la muerte por cualquier causa y 2) Tiempo hasta la muerte de causa cardiovascular o 1ª hospitalización de causa cardiovascular (ICC, IAM, ACV, arritmias ventriculares)
Objetivos secundarios	1) Muerte de causa cardiovascular y 2) Muerte de cualquier causa o cualquier hospitalización
Financiación	El estudio se realizó con una beca de Pharmacia.

	1) EPLERENONA		2) PLACEBO
	n		n
n	3319		3313
Características basales
	Media (DS)		Media (DS)
Edad media (años)	64 (11)		64 (12)
TAS (mmHg)	119 (17)		119 (17)
TAD (mmHg)	72 (11)		72 (11)
FEVI (%)	33 (6)		33 (6)
Dias desde IAM a randomización	7,3 (3)		7,3 ( 3)
Potasio serico (mmol/L)	4,3 (0,4)		4,3 (0,5)
Creatinina serica (mg/dl)	1,1 (0,3)		1,1 (0,3)
Aclaramiento Crea (ml/min)	79 (60)		78 (57)
	n	%	n	%
Varones	2380	71,7%	2334	70,4%
Blancos	2295	69,1%	2989	90,2%
Negros	30	0,9%	44	1,3%
Hospitalizacion previa por ICC	232	7,0%	265	8,0%
Revascularización/reperfusión	1493	45,0%	1491	45,0%
Sintomas de ICC	2987	90,0%	2981	90,0%
IAM previo	896	27,0%	894	27,0%
Diabetes Mellitus	1062	32,0%	1060	32,0%
Insuficiencia cardíaca previa	464	14,0%	497	15,0%
HTA	1991	60,0%	2021	61,0%
IECA o ARA II	2854	86,0%	2882	87,0%
Betabloqueantes	2489	75,0%	2484	75,0%
Diuréticos	1991	60,0%	2021	61,0%
AAS	2920	88,0%	2945	89,0%
Estatinas	1559	47,0%	1557	47,0%
Similares en 2 grupos

Grupos	1)EPLERENONA		2) PLACEBO
n	3319		3313
Resultados	n	%	n	%	p	Razon de riesgo	IC 95 %	NNT (1/(%F-%P)	RA (IF-IP)
Evento primario
Muerte total	478	14,4%	554	16,7%	0,008	0,85	0,75-0,96	43	-2,3%
Muerte total a 1 año		11,8%		13,6%		0,87		56	-1,8%
Muerte CV o Hospitalizacion CV	885	26,7%	993	30,0%	0,002	0,87	0,79-0,95	30	-3,3%
Evento secundarios
Muerte/Hospitalización global	1730	52,1%	1829	55,2%	0,02	0,92	0,86-0,98	32	-3,1%
Muerte de causa CV	407	12,3%	483	14,6%	0,005	0,83	0,72-0,94	43	-2,3%
Muerte súbita cardíaca	162	4,9%	201	6,1%	0,03	0,79	0,64-0,97	84	-1,2%
IAM	78	2,4%	94	2,8%	0,19	0,82	0,61-1,1	205	-0,5%
ICC	104	3,1%	127	3,8%	0,1	0,80	0,62-1,04	143	-0,7%
ACV	26	0,8%	28	0,8%	0,73	0,91	0,53-1,55	1618	-0,1%
Otros	37	1,1%	33	1,0%	0,99	1,00	0,6-1,66	842	0,1%
Cualquier hospitalización	1493	45,0%	1526	46,1%	0,2	0,95	0,89-1,02	93	-1,1%
Hospitalizacion por causa CV	606	18,3%	649	19,6%	0,09	0,91	0,81-1,01	75	-1,3%
IAM	224	6,7%	229	6,9%	0,71	0,97	0,8-1,16	613	-0,2%
ICC	345	10,4%	391	11,8%	0,03	0,85	0,74-0,99	71	-1,4%
ACV	70	2,1%	51	1,5%	0,11	1,34	0,94-1,93	176	0,6%
Arritmia ventricular	52	1,6%	54	1,6%	0,79	0,95	0,65-1,93	1582	-0,1%
Cualquier hospitalizacion	2815		2984		0,12	0,94
Hospitalización de causa CV	876		1004		0,03	0,87
IAM	268		269		0,96	0,99
ICC	477		618		0,002	0,77
ACV	73		54		0,11	1,35
Arritmia ventricular	58		63		0,69	0,92
Efectos adversos
Alterac. metabolica	568	17,2%	635	19,2%	0.03
HiperK (según informe médico)	113	3,4%	66	2,0%	<0.001
HipoK	15	0,5%	49	1,5%	<0.001
Hipoglucemia	20	0,6%	35	1,1%	0.04
HiperK severa (analisis: K>6mmol/L)	180	5,4%	126	3,8%	0,002
HipoK severa (análisis: K<3.5mmol/L)	273	8,3%	424	12,8%	<0.001
Trast. Gastrointestinal	659	19,9%	583	17,7%	0,02
Trast respiratorio	729	22,0%	803	24,3%	0,03
tos	167	5,0%	207	6,3%	0,03
disnea	243	7,3%	307	9,3%	0,004
neumonía	92	2,8%	123	3,7%	0,03
Ginecomastia	92	2,8%	123	3,7%	0,03
Discontinuidad de tratamiento	528	15,9%	493	14,9%
peticion del paciente	231	7,0%	204	6,2%
efectos adversos	147	4,4%	149	4,5%

Discusión

La adiccion de epleronona, a dosis máximas de 50 mg/d al tratamiento estándar (IECA, ARA II, Betabloqueantes, diureticos, revascularización) de pacientes con disfunción ventricular sistólica post-IAM produce beneficios adicionales sobre la mortalidad total y la frecuencia de muerte de causa cardiovascular o hospitalizaciones de causa cardiovascular. También se ha observado una reducción en la mortalidad de causa cardiovascular y en la frecuencia de muerte por cualquier causa o hospitalizacion por cualquier causa cuando se la compara con placebo. El hecho de que las tasas de mortalidad en el grupo placebo de este ensayo sea mayores que las observadas en ensayos previos sobre poblaciones similares (CAPRICORN, OPTIMAL) se explica por la mayor proporción de pacientes con signos clinicos de insuficiencia cardíaca (90% pacientes). Comparado con el estudio RALES las tasas de mortalidad de este estudio son menores, asi como el efecto del bloqueo de la aldosterona y esto puede ser explicado porque los pacientes del RALES presentaban FEVI basales mas bajas (25%), clase NYHA III-IV y menor uso de betabloqueantes (solo 11%).

La reduccion de la mortalidad cardiovascular se produce principalmente a expensas de una reducción de la frecuencia de muerte subita cardiaca y la reducción en las hospitalizaciones de causa cardiovascular se produce a expensas de una reducción en el porcentaje de ingresos por IC. Se observó una incidencia aumentada de hiperK entre los asignados a eplerenona, y este riesgo está claramente aumentado entre los pacientes con aclaramientos de creatinina basales mas bajos

Dra. Ruth Pérez Fernández
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 08/04/2003

[PubMed]

Etiquetas: Ensayos Clínicos