Clinical Outcomes for the Prevention of Post Operative Arrhytmias
Peter Kowey y cols realizaron este estudio para valorar la eficacia de la terapia con propafenona oral iniciada inmediatamente antes de la cirugía de revascularización coronaria y continuada hasta el alta hospitalaria sobre la incidencia de fibrilación auricular posoperatoria. Se enrolaron en este estudio 193 pacientes, con una edad media de 63 años. A los enfermos se les administró propafenona a la dosis de 150 mg cada 8 horas o de 225 mg cada 8 horas vs placebo. El tratamiento se inició 24 horas antes de la operación y se prolongó hasta el alta hospitalaria o durante los 15 primeros días del posoperatorio. Se monitorizó a los pacientes durante todo este periodo y el end point primario fue la detección por telemetría de fibrilación auricular o flutter de mas de 5 minutos de duración.
En el grupo placebo, el 23% de los pacientes desarrolló una fibrilación auricular o un flutter, con un tiempo medio hasta la arritmia de 3.7 días. En el grupo tratado con dosis bajas de propafenona no existían diferencias significativas respecto al grupo placebo en la incidencia de la arritmia; desarrollaron fibrilación auricular o flutter el 22% de los pacientes, con un tiempo medio de 3.4 días. Sin embargo, solo el 12% de los pacientes tratados con dosis altas de propafenona desarrollaron fibrilación auricular o flutter, con un tiempo medio hasta la arritmia de 4.8 días. Se registró solo 1 muerte en el estudio en un paciente en el grupo tratado con dosis altas de propafenona. No se detectaron diferencias significativas en la duración de las estancias hospitalarias en tre los 3 grupos.
Kowey y cols concluyeron que las dosis moderadas de propafenona en el hospital protegen contra el desarrollo de arritmias auriculares mas que los betabloqueantes, pero no acortan la duración de la estancia hospitalaria.
Comentario Aunque este estudio demuestra cierta disminución de la proporción de pacientes que desarrollan una fibrilación auricular con dosis altas de propafenona, el efecto es relativamente pequeño y no se detectaron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria.
Aunque solo se registró 1 muerte en todo el estudio, se debe ser cauteloso con el uso de propafenona en pacientes que no son revascularizados por completo. Como la fibrilación auricular tras la cirugía de revascularización coronaria no complicada es una arritmia autolimitada, con la mayoría de los pacientes revirtiendo a ritmo sinusal en 6 semanas tras la cirugía, incluso sin tratamiento, los beneficios de la propafenona rutinaria intrahospitalaria parecen limitados.
Sería interesante hacer estudios utilizando la propafenona en pacientes con alto riesgo de fibrilación auricular como los enfermos con valvulopatía mitral o aórtica sin cardiopatía isquémica.
Late breaking trials from the AHA meeting. Clin Cardiol Alert 2002;21:4-7. Última revisión Noviembre 2001.
Combination Hemotherapy and Mortality Prevention
La asociación warfarina (INR 1.5 a 2.5) mas aspirina (81mg) no es superior a la monoterapia con aspirina (162mg) en la prevención de eventos cardiovasculares y muerte pos-infarto, segun se demuestra en el estudio CHAMP, recientemente publicado en la revista Circulation.
Canadian Antioxidant Restenosis TrialEl probucol es un agente protector vascular lipofílico (antioxidante), retirado del mercado debido a que prolongaba el QTc y causaba arritmias ventriculares. El AG 1067 es un agente similar pero mas seguro. Los pacientes sometidos a ICP sobre un vaso recibieron AGI durante 2 semanas antes y durante 4 semanas después de la ICP con o sin stent. En el 100% de los pacientes se hizo un IVUS con reconstrucción 3-D tras la ICP; en la mayoría se hizo también antes de la ICP y 6 meses después de la misma. En este estudio se analizaron 5 grupos: placebo, probucol y AGI 70, 140 y 280 mg/día. Se asignaron al azar 305 pacientes, de los que el 81% recibieron un stent. No existían diferencias basales en las características clínicas ni angiográficas entre los 5 grupos.
Resultados El probucol, pero no el AGI, prolongó el QTc. El área luminal máxima (ALM) no era diferente tras la ICP en la zona de la intervención en los diferentes grupos. El volumen luminal del segmento de referencia con el IVUS 3D a las 4 semanas disminuyó de forma significativa con el placebo, de forma no significativa con el probucol y, por el contrario, aumentó de forma significativa con las 2 dosis mas altas de AGI. En conclusión, el AGI: 1) disminuye la reestenosis; 2) aumenta el volumen del segmento de referencia; 3) no incrementa el QTc; y 4) puede prevenir la reestenosis y la progresión de la aterosclerosis.
Comentario Dos pequeños estudios previos con probucol fueron positivos, pero el fármaco se retiró del mercado USA debido a los temores sobre su seguridad y a que reducía el HDL colesterol. Aunque no se dan datos sobre los niveles de colesterol, el probucol aumentó el QTc, como se esperaba. Por ello, fue desafortunado incluir el probucol, aunque esto hizo el estudio mas interesante al ligarlo a datos previos sobre este tipo de agente. Otra cualidad de este estudio fue la escalada de dosis del AGI. Las diferencias observadas con diferentes dosis añaden credibilidad al estudio. Además, el IVUS es objetivo y fue una parte muy positiva del estudio. Es de interés que en las mediciones del IVUS, el probucol se mostrase superior al nuevo fármaco.
Los resultados clínicos son difíciles de analizar en este estudio tan pequeño, pero las tendencias son alentadoras. Necesitaremos un estudio mayor y mas largo para evaluar la reestenosis clínica. La mayor dificultad con esta estrategia es la necesidad de administrar AGI antes de la ICP. Además, la magnitud del efecto es menor que el conseguido con los stents recubiertos de fármaco. Si estos siguen funcionando, ¿cual es el papel del AGI?. Quizás como terapia de combinación cuando se programen procedimientos electivos.
Late breaking trials from the AHA meeting. Clin Cardiol Alert 2002;21:4-7. Última revisión Noviembre 2001
(Combination Assessment of Ranolazine in Stable Angina)
El estudio CARISA (Combination Assessment of Ranolazine in Stable Angina) es un ensayo fase III que asignó de forma aleatoria a 833 pacientes con angina estable de esfuerzo y prueba de esfuerzo ECG positiva, tratados con diltiazem, amlodipino o atenolol, a tratamiento con ranolazina (inhibidor parcial de la oxidación de los ácidos grasos) o con placebo.
El estudio CARISA (Combination Assessment of Ranolazine in Stable Angina) es un ensayo fase III que asignó de forma aleatoria a 833 pacientes con angina estable de esfuerzo y prueba de esfuerzo ECG positiva, tratados con diltiazem, amlodipino o atenolol, a tratamiento con ranolazina (inhibidor parcial de la oxidación de los ácidos grasos) o con placebo. Los resultados a las 12 semanas fueron los que aparecen en la Tabla.
Resultados a las 12 semanas
Ranolazina versus placebo Ranolazina (750mg/12h) Ranolazina (1000mg/12h) Aumento del tiempo de ejercicio 23s (P=0.03) 24s (P=0.03) Aumento del tiempo hasta descenso ST 20s (NS) 21s (NS) Aumento tiempo hasta la angina 30s (P=0.014) 26s (P=0.03) Disminución número episodios de angina a la semana 0.8 (P=0.0004) 1.1 (P=0.0001)La ranolazina es un nuevo tipo de fármaco antianginoso. Es un inhibidor parcial de la oxidación de los ácidos grasos. El corazón utiliza como fuel tanto la glucosa como los ácidos grasos, aunque la oxidación de la glucosa posibilita un uso mas efeciente del oxígeno por parte del corazón. Durante el estrés, el corazón usa mas ácidos grasos. La ranolazina empuja en estas circunstancias el equilibrio nuevamente hacia la oxidación de la glucosa. El único efecto secundario reseñable del nuevo fármaco es que prolonga el intervalo QT entre 4 y 7 ms, sin que eso se haya acompañado de torsades ni de otro tipo de arritmias. La compañía farmaceútica investigadora no piensa solicitar por el momento a la FDA la aprobación de la ranolazina sino que planifica realizar un nuevo ensayo con el fármaco.
Fuente: Congreso AHA 2001. Los Angeles. Última revisión Noviembre 2001.
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