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CLARITY

Clopidogrel postfibrinolisis en pacientes con IAM y elevación de ST

CLARITY. N Engl J Med 2005;352:1179-89
Importancia El estudio CLARITY intenta demostrar el beneficio que se obtiene al añadir clopidogrel a la terapia fibrinolítica y aspirina en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
Propósito La terapia fibrinolítica en el IAM transmural resulta limitada en un porcentaje de pacientes no despreciable. Se sabe que en aproximadamente el 20% de los casos no se reperfunde la arteria responsable del infarto (duplicando la tasa de mortalidad) y durante la hospitalización de estos pacientes la arteria se reocluye en torno al 5-8% (se triplica la tasa de mortalidad). El papel de la aspirina en el tratamiento del IAM es indiscutible; ha demostrado reducir la tasa de muerte de origen cardiovascular en un 23%, de reinfarto en un 46% y ha mostrado disminución en la tasa de reoclusión angiográfica en un 22% respecto al placebo (APRICOT study). El clopidogrel es un antagonista del componente P2Y del receptor de la Adenosin-difosfato que actúa inhibiendo la agregación y activación plaquetaria. Su empleo ha demostrado reducir la mortalidad y complicaciones isquémicas en pacientes con arterosclerosis sintomática, pacientes sometidos a revascularización percutánea mediante implante de stent, así como en la angina inestable y el IAM sin onda Q.
El ensayo CLARITY valora el efecto del tratamiento con clopidogrel en pacientes con IAM con elevación del segmento ST que son tratados con un régimen fibrinolítico standard, incluyendo AAS.
Tipo Estudio de grupos paralelos, randomizados, multicéntrico (319 centros: 23 paises) y doble ciego. La inclusión de pacientes tuvo lugar desde el 10 de Feb de 2003 al 31 de Dic de 2004.
Población Pacientes con edades comprendidas entre 18 y 75 años, varones ó mujeres; con dolor isquémico 12 horas antes de la randomización (episodio de dolor > 20 min) y EKG con: elevación de ST de 1 mm en 2 o mas derivaciones de los miembros o elevación de ST de 2 mm en 2 o mas derivaciones precordiales; o BRI de nueva aparición. Los pacientes debían ser seleccionados para tratamiento con fibrinolisis. Se excluyeron aquellos pacientes que: 1) recibieran clopidogrel en los 7 días previos al evento. 2) se había planeado terapia con clopidogrel ó inhibidores de la glicoproteina 2B/3A antes de la angiografía. 3) presentaban contraindicación para la fibrinolisis (ACV previo documentado, HIC ó neoplasia intracraneal). 4) realización de angiografía en < 48 horas tras la fibrinolisis. 5) shock cardiogénico. 6) antecedentes de by-pass previo. 7) pacientes con < ó = 67 Kg que recibieron un bolo de HNF > 4000U ó > 67Kg que recibieron > 5000U HNF. 8) Pacientes que recibieron dosis de HBPM superiores a la standard.
Definición Se define infarto agudo de miocardio mediante criterios EKG (elevación del segmento ST mayor a 0,1 mV en al menos 2 derivaciones contiguas de miembros, elevación superior a 0,2 mV en al menos 2 derivaciones precordiales ó BRIHH no conocido previamente) y criterios clínicos (dolor de características isquémicas hasta 12 horas antes de randomización, con una duración del episodio superior a 20 min)
Tratamiento en estudio Grupo 1: Placebo. Grupo 2: Clopidogrel: dosis de carga de 300 mg tras la randomización y posteriormente 75 mg/24 horas incluyendo el día de realización del cateterismo. A los pacientes a los que no se les realizó coronariografía se les administró el fármaco hasta completar 8 días ó hasta el alta hospitalaria.
La angiografía debía realizarse durante la hospitalización entre 48 y 192 horas tras la administración de la medicación a estudio, pero podía realizarse antes si estaba clinicamente indicado. En aquellos pacientes sometidos a revascularización mediante stent se abrió el estudio recomendándose la administración de clopidogrel (dosis de carga de al menos 300 mgr y luego 75 mg/día). A todos los pacientes se les realizó EKG basal, 90 min y 180 min tras la administración del fármaco a estudio
Tratamiento común Todos los pacientes fueron tratados con un fibrinolítico (elegido por el clínico responsable); las dosis de AAS recomendadas fueron 150-325 mg el primer día y 75-162 mg en días sucesivos. Para aquellos pacientes que recibieron un agente lítico fibrinoespecífico se recomendó dar heparina durante 48 horas (HNF: bolo de 60 U/Kg de peso (máximo 4000 UI) y posterior infusión 12 U/Kg/hora hasta un máximo de 1000 U/hora). Administrar HBPM en lugar de HNF ó añadir tratamiento anticoagulante tras la lisis con SK fue dejado a criterio del médico. Salvo indicación clínica, el uso de inhibidores IIb/IIIa se permitió solamente despues de la angiografía coronaria.
Objetivo primario Objetivo primario de EFICACIA: Oclusión de arteria responsable del infarto (TIMI 0 ó 1), muerte por cualquier causa antes de la angiografía ó IAM recurrente antes del cateterismo. Objetivo primario de EFICACIA (pacientes sin angiografía):Muerte ó IAM recurrente a los 8 días de ingreso o al alta hospitalaria, lo que ocurriera antes. Objetivo primario de SEGURIDAD: Tasa de sangrado mayor (criterio TIMI) hasta el día posterior al cateterismo. Objetivo primario de SEGURIDAD (pacientes sin angiografía): Sangrado mayor a los 8 días ó al alta hospitalaria.
Análisis Por intención de tratar.
Financiación Sanofi-Aventis y Bristol-Myers Squibb

CARACTERÍSTICAS BASALES
Grupos CLOPIDOGREL PLACEBO
n % n %
n 1752 1739
Características de los pacientes
Edad media (años) 57,7 57,2
Peso medio (Kg) 80,1 80,1
Raza blanca 1569 89,6% 1556 89,5%
Sexo varón 1400 79,9% 1403 80,7%
Factores de riesgo CV
HTA 750 42,8% 764 43,9%
Dislipemia 564 32,2% 574 33,0%
Diabetes mellitus 289 16,5% 286 16,4%
Hábito tabáquico activo 887 50,7% 865 49,9%
IAM previo 159 9,1% 159 9,1%
Revascularización percutánea previa 84 4,8% 85 4,9%

TRATAMIENTO MÉDICO Y CORONARIOGRAFÍA
Tiempo administración trombolitico a administración de tratamiento en estudio (mediana):
10min; Mediana de Nº dosis del tratamiento en estudio administradas: 4.
Grupos CLOPIDOGREL PLACEBO
n % n %
n 1752 1739
Tipo de IAM
IAM anterior 722 41,2% 697 40,1%
Tiempo inicio síntomas-fibrinolisis
Mediana (horas) 2,7 2,6
Tratamiento médico
a. Agente Fibrinolítico
- Tenecteplase 838 47,8% 822 47,3%
- Reteplase 209 11,9% 214 12,3%
- Alteplase 159 9,1% 155 8,9%
- Streptokinasa 542 30,9% 543 31,2%
b. AAS 1726 98,5% 1715 98,6%
c. Heparina
- HNF 808 46,1% 822 47,3%
- HBPM 528 30,1% 506 29,1%
- Ambas 85 4,9% 90 5,2%
- Ninguna 331 18,9% 351 20,2%
Angiografía coronaria
Nº pacientes sometidos angiografía 1645 93,9% 1638 94,2%
Horas tto estudio-angiografía (mediana) 84 84
Tto médico durante hospitalización
Beta-bloqueantes 1554 88,7% 1559 89,6%
IECAs/ARAII 1273 72,7% 1254 72,1%
Estatinas 1408 80,4% 1410 81,1%
Revascularización:
- Angioplastia percutánea 57,2% 56,6%
- By pass 5,9% 6,0%

RESULTADOS
Grupos CLOPIDOGREL PLACEBO
n 1752 1739
Resultados n % n % p Odds Ratio IC 95 % NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP)
Objetivo primario EFICACIA
Oclusión arteria, muerte ó re-IAM 262 15,0% 377 21,7% <0,001 0,64 0,53-0,76 15 -6,7%
TIMI grado 0 ó 1 192 11,7% 301 18,4% <0,001 0,59 0,48-0,72 15 -6,7%
Muerte 45 2,6% 38 2,2% 0,49 1,17 0,75-1,82 261 0,4%
IAM recurrente 44 2,5% 62 3,6% 0,08 0,7 0,47-1,04 95 -1,1%
Otras mediciones angiográficas
TIMI grado 3 1112 67,6% 993 60,6% <0,001 1,36 1,18-1,57 14 7,0%
Perfusión miocárdica TIMI grado 3 885 53,8% 817 49,9% 0,008 1,21 1,05-1,4 26 3,9%
Trombo intracoronario 697 42,4% 822 50,2% <0,001 0,73 0,64-0,84 13 -7,8%
Estenosis media (%) 68,4% 70,8% 0,001 -2,3
Diámetro luminal mínimo (media, mm) 0,82 0,75 0,001 0,07 0,03-0,11

% % p
Objetivo de Eficacia a los 30 días
Muerte CV, isquemia ó re-IAM 11,6% 14,1% 0,03
Muerte cardio-vascular 4,4% 4,5% NS
IAM recurrente 4,1% 5,9% 0,02
Isquemia q requiere revascularización 3,5% 4,5% 0,11
ACV 0,9% 1,7% 0,052
Objetivo primario de SEGURIDAD NNT (1/(%F-%P) RA (IF-IP) RR RRR (IF-IP/IP)
Hemorragia Mayor 23 1,3% 19 1,1% 0,64 454 0,2% 1,20 20,2%
Hemorragia Menor 17 1,0% 9 0,5% 0,17 221 0,5% 1,87 87,5%
Hemorragia mayor ó menor 40 2,3% 28 1,6% 0,18 149 0,7% 1,42 41,8%
Hemorragia intracraneal 8 0,5% 12 0,7% 0,38 428 -0,2% 0,66 -33,8%
Seguridad a los 30 días
Hemorragia mayor 33 1,9% 30 1,7% 0,8 631 0,2% 1,09 9,2%
Hemorragia menor 27 1,5% 16 0,9% 0,12 161 0,6% 1,67 67,5%
Hemorragia mayor ó menor 59 3,4% 46 2,6% 0,24 138 0,7% 1,27 27,3%

Análisis por subgrupos
Reducción de odds ratio para objetivo primario de eficacia
(oclusión de arteria responsable de IAM, muerte y re-IAM)
Grupos CLOPIDOGREL PLACEBO
Objetivo primario de EFICACIA % % p Reducción en la probabilidad
Edad
Menor de 65 (n=2466) 13,2% 21,0% NS 42%
Mayor ó igual 65 (n=1015) 19,0% 23,1% NS 22%
Sexo
Varón (n=2796) 14,5% 20,8% NS 35%
Mujer (n=685) 16,9% 24,7% NS 38%
Localización del infarto
Anterior (n=1416) 15,0% 20,7% NS 33%
No anterior (n=2065) 15,0% 22,2% NS 38%
Tipo de fibrinolítico
Fibrin-específico (n=2397) 14,7% 20,1% NS 31%
No fibrín-específico (n=1084) 15,7% 24,9% NS 44%
Tipo de heparina predominante
HBPM (n=1429) 11,4% 15,7% NS 31%
HNF (n=1431) 17,8% 27,1% NS 42%
Ninguna (n=621) 17,1% 21,9% NS 26%

Discusión

Los resultados del estudio CLARITY muestran el beneficio de añadir clopidogrel al tratamiento fibrinolítico y AAS en el IAM con elevación del segmento ST. El tratamiento con clopidogrel (300mg de carga y 75mg/24 horas posteriormente) resultó en una reducción del 36% de la odds ratio del end point primario (oclusión de arteria responsable del IAM, reinfarto hasta la angiografía ó muerte). La mayor contribución para alcanzar significación estadística en el grupo tratado con clopidogrel fué debida a la mejora en la tasa de arteria TIMI 0 ó 1 (41% reducción de odds), traduciéndose en una mejora de todas las medidas angiográficas. No se observó reducción significativa en la mortalidad ni tasa de re-IAM hasta la angiografía ya que el estudio no tenía potencia para detectar diferencias. La realización de una angiografía programada precoz y tasa elevada de revascularización pueden haber atenuado también la traducción del mejor resultado angiográfico en un beneficio sobre la mortalidad.
Los resultados fueren consistentes en todos los subgrupos analizados (edad, sexo, tipo de fibrinolítico, tipo de heparina y localización del IAM). No se observó aumento significativo de fenómenos hemorrágicos mayores ni HIC en el grupo tratado con clopidogrel; sin embargo la terapia de fibrinolisis asociada a dos antiplaquetarios y heparina debe ser realizado con precaución y con un buen ajuste de la dosis de heparina administrada.

Dra. Raquel Marzoa Rivas
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 02/05/2005

[PubMed]

Etiquetas: Ensayos Clínicos

Comentarios   

 
0 #1 profile 02-11-2018 14:04
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