CURE

27 May 2008 03:43
Categoría padre: Contenidos Generales

Clopidogrel en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST

Tipo	Ensayo clínico.
Población	Pacientes hospitalizados dentro de las 24h siguientes al inicio del dolor torácico sin elevación de ST, que presentaban cambios electrocardiográficos o elevación plasmática de enzimas cardíacas. Entre los 3000 primeros pacientes se incluyeron tambien pacientes mayores de 60 años sin cambios electrocardiograficos pero con historia previa de enfermedad coronaria.
Exclusiones	Pacientes con contraindicación para tratamiento antitrombótico o antiplaquetario, o con alto riesgo de sangrado o con fallo cardíaco severo, aquellos que recibían terapia anticoagulante oral, o que hubiesen sido sometidos a procedimientos de revascularización coronaria en los últimos 3 meses o recibido inhibidores de la GP IIb/IIIa en los 3 días previos.
Definiciones	Muerte de origen cardiovascular: cualquier muerte sin documentarse claramente una causa no vascular. Infarto de miocardio: Presencia de al menos dos de los siguientes: 1) dolor torácico isquémico; 2) elevación sérica de marcadores cardíacos al menos al doble del límite superior, o al triple en caso de ACTP en las últimas 48 horas (o una elevación del 20% en caso de concentraciones previas altas secundarias a un IAM); 3) cambios ECG compatibles con IAM. ACV: nuevo déficit focal neurológico de duración > de 24h. Isquemia refractaria en el hospital: dolor torácico > de 5 min a pesar de tratamiento médico óptimo y que conlleva una intervención adicional urgente. Isquemia refractaria post-alta: rehospitalización > 24 hs por angina y cambios ECG. Isquemia severa: Similar a isquemia refractaria pero sin precisar intervención urgente. Angina recurrente: Similar a isquemia severa pero sin necesidad de cambios electrocardiogràficos.
Definiciones	Sangrado Mayor: Sangrado invalidante, sangrado intraocular con pérdida de visión o sangrado que precisa trasfusión > de 2 unidades de sangre. Sangrado con riesgo vital: si conduce a la muerte, a una reducción de hemoglobina de al menos 5 g/dl, si precisa cirugía, si provoca hipotensión que precisa aminas iv, si se trata de una hemorragia intracraneal sintomática o si precisa trasfusión de más de 4 U de sangre. Sangrado menor: Se considara otras hemorragias que precisan la suspensión de los fármacos del estudio.
Tratamiento común	AAS (dosis recomendada 75-325mg/día)
Tratamiento en estudio	1) Clopidogrel: Dosis de carga de 300 mg vía oral seguido de 75mg /día durante 3 a 12 meses (duración media del tratamiento: 9 meses). 2) Placebo.
Objetivo primario	1) Muerte cardiovascular, IAM o ACV. 2) Muerte cardiovascular, IAM, ACV o isquemia refractaria. Objetivos secundarios: isquemia severa, fallo cardíaco o revascularización.
Analisis	Por intencion de tratar

Grupos	1) CLOPIDOGREL		2) PLACEBO
	n	%	n	%
n	6259		6303
Características basales
Mujeres	2420	38,7%	2416	38,3%
Diabetes	1405	22,4%	1435	22,8%
Hipertensión	3750	59,9%	3642	57,8%
IAM previo	2029	32,4%	2015	32,0%
ACV Previo	274	4,4%	232	3,7%
Revascularización previa	1107	17,7%	1139	18,1%
Diagnóstico en inclusión
sospecha de IAM	1569	25,1%	1579	25,1%
Descenso ST>1mm	2642	42,2%	2646	42,0%
Similares en 2 grupos

Grupos	1) CLOPIDOGREL		2) PLACEBO
Resultados	n	%	n	%	p	(1/(%F-%P)	(-)		(-/)
Objetivo primario 1	582	9,3%	719	11,4%	0,0015	47	-2,1%	0,82	-18,5%
Objetivo primario 2	1035	16,5%	1187	18,8%	0,0015	44	-2,3%	0,88	-12,2%
Muerte cardiovascular	318	5,1%	345	5,5%	NS	255	-0,4%	0,93	-7,2%
IAM(con o sin onda Q)	324	5,2%	419	6,6%	< 0.05	68	-1,5%	0,78	-22,1%
IAM con onda Q	116	1,9%	193	3,1%	< 0.05	83	-1,2%	0,61	-39,5%
IAM sin Q	216	3,5%	242	3,8%	NS	257	-0,4%	0,90	-10,1%
Muerte CV o IAM	539	8,6%	660	10,5%	< 0.001	54	-1,9%	0,82	-17,8%
ACV	75	1,2%	87	1,4%	NS	549	-0,2%	0,87	-13,2%
Isquemia Refractaria	544	8,7%	587	9,3%	NS	161	-0,6%	0,93	-6,7%
Durante hospitalización	85	1,4%	126	2,0%	0,007	156	-0,6%	0,68	-32,1%
Tras el alta	459	7,3%	461	7,3%	NS	5138	0,0%	1,00	0,3%
Muerte no cardiovascular	41	0,7%	45	0,7%	NS	1698	-0,1%	0,92	-8,2%
Isquemia severa	176	2,8%	237	3,8%	0,003	105	-0,9%	0,75	-25,2%
Angina recurrente	1307	20,9%	1442	22,9%	0,01	50	-2,0%	0,91	-8,7%
Fallo cardíaco (Rx)	229	3,7%	280	4,4%	0,03	128	-0,8%	0,82	-17,6%
Complicaciones
Sangrado Mayor	231	3,7%	169	2,7%	0.001	99	1,0%	1,38	37,6%
Con amenaza vital	135	2,2%	112	1,8%	0.13	263	0,4%	1,21	21,4%
Sin amenaza vital	96	1,5%	57	0,9%	0.002	159	0,6%	1,70	69,6%
Sangrado Menor	322	5,1%	153	2,4%	<0.001	37	2,7%	2,12	111,9%
Sangrados totales	532	8,5%	316	5,0%	<0.000	29	3,5%	1,70	69,5%
Sangrado mayor postCABG	81	1,3%	69	1,1%	NS	500	0,2%	1,18	18,2%
retirado > 5 d preCABG (n= 910)		4,4%		5,3%		111	-0,9%	0,83	-17,0%
retirado < 5 d preCABG (n= 912)		9,6%		6,3%	0,06	30	3,3%	1,52	52,4%

Discusión

En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST, la asociación de Clopidogrel a aspirina y otros fármacos reduce el riesgo de eventos coronarios, fundamentalmente infarto e isquemia recurrente. Tambien se observa una tendencia favorable sobre la incidencia de muerte cardiovascular o ACV. Los beneficios del Clopidogrel fueron aparentes en las primeras 24 hs y se mantienen durante todo el periodo de seguimiento (3-12 meses, medio de 9 meses). El efecto se observa en distintos subgrupos de pacientes y es independiente de la realización de revascularización coronaria posterior a la inclusión.
En los pacientes sometidos a CABG no se observó un aumento del riesgo de hemorragia cuando se suspendió 5 o mas días antes. En estos pacientes se reinició el tratamiento una mediana de 11 dias despues. En los pacientes tratados con ACTP se administraron Tienopiridinas de modo abierto durante 2 a 4 semanas.
El tratamiento con Clopidogrel y aspirina aumenta el riesgo de hemorragia, aunque menos que en los estudios con inhibidores de los receptores IIb/IIIa, y no aumenta el riesgo de hemorragia causante de una amenaza vital.

Dr. Juan García de Lara.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
CURE (N Engl J Med 2001;345:494-502). Ultima revisión: 7/2/2002

[PubMed]

Etiquetas: Ensayos Clínicos