Un análisis de subgrupos ha mostrado que los pacientes aleatorizados en la ambulancia tuvieron mejores resultados que los aleatorizados a su llegada al hospital. Además, los pacientes a los que se administró el TNK en la ambulancia tuvieron la mortalidad mas baja de todo el estudio, lo que enfatiza de nuevo la importancia del tratamiento precoz en los pacientes con infarto agudo.
El estudio IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering) aleatorizó 8888 pacientes con antecedentes de infarto de miocardio a terapia con atorvastatina 80 mg/día o con simvastatina 20 mg/día. El seguimiento medio fue de 4.8 años. En los pacientes tratados con atorvastatina el LDL colesterol se redujo de 121 mg% a 79 mg%; en los pacientes tratados con simvastatina el LDL colesterol se redujo de 121 mg% a 102 mg%.
Este estudio muestra que con las terapias antihipertensivas pueden obtenerse presiones braquiales similares pero presiones centrales aórticas diferentes, dependiendo del efecto de los fármacos sobre las ondas de reflexión de la onda de presión aórtica. Amlodipino y atenolol tuvieron en el estudio ASCOT efectos casi opuestos sobre las ondas de reflexión. El betabloqueante y el diurético son menos efectivos que el amlodipino y el IECA en prevenir que la onda de reflexión retorne en un momento inapropiado, causando un aumento de la presión central. Los investigadores piensan que este mecanismo es fundamental para explicar las diferencias encontradas entre ambas terapias en el estudio ASCOT y en otros estudios recientes en hipertensos.
El edifoligide es un oligonucleótido que ha demostrado cierta capacidad para proteger los injertos de safena en animales de experimentación y en algunos estudios clínicos. Sin embargo, en el estudio PREVENT-3 no fue efectivo en mejorar la tasa de patencia de los bypass arteriales en pacientes con arteriopatía periférica.
El mito de que la ICP por vía transradial es mas compleja y tiene mas complicaciones que la ICP por vía femoral debe desecharse. Sorprende la lentitud con que los laboratorios de hemodinámica van incorporando esta técnica. La explicación hay que buscarla en que es una técnica mas demandante por parte del intervencionista y en el temor a problemas circulatorios por complicaciones a nivel del acceso vascular, sobre todo en diabéticos. En el estudio canadiense EASY, 1348 pacientes con enfermedad coronaria de riesgo relativamente bajo (solo un 18% de los pacientes tenían troponinas elevadas) fueron tratados con bolus de abciximab e implantación de stent por vía transradial. A los 1005 pacientes en los que la implantación del stent por vía transradial se hizo sin complicaciones (ausencia de disección, oclusión de rama arterial importante, flujo TIMI inferior a 3 post-stent y trombo coronario pos-stent) se les aleatorizó a alta el mismo día del procedimiento o a ingreso hospitalario hasta el día siguiente a la ICP mas infusión de abciximab durante 12 horas. A los pacientes en los que la ICP transradial se asoció a complicaciones (343 pacientes) se les ingresó, se les administró una infusión de abciximab y se les incluyó en un registro. A los 30 días no se registraron diferencias significativas en el end point primario combinado de muerte, revascularización urgente, rehospitalización, hemorragia mayor, complicaciones del acceso vascular y trombocitopenia severa entre el grupo dado de alta el mismo día del procedimiento y el grupo al que se le dió el alta al día siguiente tras infundir abciximab durante 12 horas. Tampoco hubo diferencias significativas en el end point secundario de muerte, infarto y revascularización del vaso diana a los 6 meses.
End point primario
Solo bolus, sin ingreso (%)
Bolus+perfusión, con ingreso (%)
30 días
Muerte
0
0
Infarto no Q
1
1.8
Infarto Q
0.4
0
Revascularización
1
0
Rehospitalización
5
3
Hemorragia mayor
0.5
0.2
Complicaciones acceso vascular
4.8
4.2
Trombocitopenia severa
0.6
0.6
End point primario
13.5
10.2
6 meses
End point secundario
5.9
5.6
Los autores comcluyen que en pacientes sometidos a implantación de stent por vía transradial sin complicaciones, el abciximab solo en bolus no es inferior al estándar de abciximab en bolus mas infusión durante 12 horas. La implantación de stents por vía transradial cuando se realiza sin complicaciones es segura y efectiva, permitiendo enviar a casa al enfermo el mismo día del procedimiento. Ha llegado el momento de optar por la vía transradial en este tipo de enfermos para posibilitar las ICP en pacientes ambulatorios, sin necesidad de ocupar camas. Esta estrategia puede ser muy importante en términos de ahorro de camas y de reducción de costes.
Sesiones Científicas AHA 1005. Dallas 13-16 Nov 2005
En el primer estudio, Zbinden y cols administraron GM-CSF por via subcutánea durante 2 semanas a 7 pacientes sometidos a ICP. El índice de flujo colateral mejoró con respecto al placebo, aunque dos de los pacientes tratados sufrieron una oclusión coronaria aguda, lo que cuestiona la seguridad del procedimiento.
El ASSENT-4 comparó una estrategia de trombolisis inmediata con TNK seguida de ICP inmediata con una estrategia de ICP primaria en pacientes con infarto agudo con elevación del ST. Se incluyeron 1667 pacientes que fueron reclutados en un 46% en hospitales con intervencionismo, en un 35% en hospitales comarcales y en un 19% en el ámbito prehospitalario. El estudio fue detenido prematuramente al detectarse un exceso de 22 muertes en el brazo sometido a trombolisis seguida de ICP comparado con el brazo sometido a ICP primaria, diferencia que era estadísticamente significativa.
El estudio incluyó a 18 pacientes que sufrieron un infarto entre 5 meses y 8.5 años antes de su inclusión en el estudio. Las células madre se obtuvieron de la cresta iliaca, se aislaron las células mononucleares, se cultivaron y se readministraron mediante un catéter balón intracoronario directamente sobre la zona infartada. Se hicieron estudios basales.
El tratamiento de reperfusión óptimo en los pacientes con infarto agudo con elevación del ST sigue sin estar aclarado en lo que atañe a la gran mayoría de pacientes con infarto agudo que acuden a hospitales en los que la ICP primaria no puede realizarse en 60 minutos o menos desde que se está en condiciones de aplicar una terapia trombolítica.
El National Cardiovascular Data Registry (NCDR) se instituyó hace años para valorar de forma objetiva la práctica basada en las guías de práctica clínica. Usando esta base de datos, los investigadores analizaron el impacto de las guías ACC/AHA en seleccionar a los pacientes que se podían beneficiar mas de la ICP, excluyendo a los enfermos con IAM con ST elevado. Se identificaron a 412617 pacientes sometidos a ICP en 363 hospitales. De los procedimientos realizados, el 64% fueron designados como de clase I según las guías (evidencia médica y/o acuerdo general de que el procedimiento es útil y efectivo), el 21% como de clase IIa (peso de la evidencia en favor de su utilidad), el 7% como de clase IIb (utilidad/eficacia menos establecida) y el 8% como de clase III (evidencia médica y/o acuerdo general de que no es útil o efectivo y que en algunos casos es perjudicial).
La enferma en que ocurrió el evento sintió gran dolor cuando su mama derecha quedó comprimida entre la placa radiográfica y la placa superior. La coincidencia de este hecho con la detección de un importante aumento de la impedancia del electrodo hace probable que el cable se fracturase (fuese aplastado) durante la realización de la mamografía. El autor aconseja tener cuidado durante la realización de mamografías en pacientes con marcapasos para evitar dañar los electrodos.
Sherman MM. Damage to pacemaker lead during mammography. N Engl J Med 2005; 353:1865.
El estudio SISR (Sirolimus-Eluting Stent versus Intravascular Brachytherapy in the Treatment of Patients with In-Stent Restenotic Coronary Lesions) incluyó a 384 pacientes con reestenosis intra-stent (estenosis difusas y relativamente largas) que fueron asignados al azar a stent de sirolimus o a braquiterapia.
Los datos de 3 estudios en 112 voluntarios indican que todos los pacientes respondieron adecuadamente a una dosis de carga de 60 mg, mientras que entre el 22% y el 43% de los pacientes tratados con 300 mg de clopidogrel no respondieron adecuadamente (se entiende como no respondedor aquél en el que no se consigue una inhibición de la agregación superior al 25%).
En el estudio LE MANS se asignaron al azar 52 pacientes a ICP y 53 pacientes a cirugía. Se usó mamaria interna izquierda en el 79% de los pacientes operados. Se usaron stents recubiertos en el 35% de los pacientes sometidos a ICP (solo en vasos menores de 3.8 mm). En los pacientes sometidos a ICP, la FE a los 12 meses aumento de 0.55 a 0.60, mientras que en los oprados no se modificó. Las tasas de muerte, infarto, ictus, revascularización repetida o ICC a los 30 días no fueron diferentes en ambos grupos.
LE MANS: Resultados
ResultadosCABG, n (%)
ICP, n (%)
p
Cualquier evento cardiaco adverso (<30 días)
9 (20.7)
2 (3.8)
0.028
Cualquier evento adverso (<30 días)
19 (35.8)
3 (5.8)
0.0001
Cualquier evento cardiaco adverso (30 d-12 me)
11 (20)
11 (21)
NS
Los autores creen que este estudio es el primer paso hacia el cambio de las guías de práctica clínica en lesiones de tronco no protegidas. Los estudios SYNTAX y COMBAT nos darán mas datos.
Buszman P. LEMANS. A prospective, randomized trial of stent implantation vs bypass graft surgery in patients with left main coronary artery disease. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.
A pesar de los dispositivos de protección distal existentes (balón de oclusión, filtros), la tasa de eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) a los 30 días en la ICP sobre injerto de safena enferma se sitúa en un 9-10%. Estos eventos se explican por embolización al atravesar la lesión con el dispositivo de protección, captura incompleta de partículas o eventos que ocurren una vez que se ha retirado el dispositivo. El dispositivo de protección proximal PROXIS (St Jude Medical) consiste en colocar un balón oclusivo proximal a la lesión, con lo que se interrrrumpe el flujo sanguíneo. Con el vaso bloqueado, cualquier desecho producido durante la ICP puede ser aspirado mediante un catéter de evacuación. En el estudio efectuado con 122 pacientes, el dispositivo proximal cumplió criterios de no inferioridad con respecto a los dispositivos de protección distal.
Rogers C. PROXIMAL. A prospective randomized comparison of proximal and distal protection in patients with diseased saphenous vein grafts. TCT 2005; October 16-21, 2005; Washington, DC.
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