Un mejor conocimiento de cómo se activa el receptor IIb/IIIa y cómo actúan los inhibidores IIb/IIIa puede permitirnos conocer por qué los inhibidores IIb/IIIa orales no logran el mismo efecto antiplaquetario que los inhibidores IIb/IIIa intravenosos. El inhibidor IIb/IIIa no solo bloquea el receptor sino que causa cambios en su morfología. Cuando el inhibidor deja de actúar, algunos de los receptores se toman bastante tiempo en revertir a su forma original. Los picos y valles que inevitablemente resultan de la terapia oral con inhibidores IIb/IIIa pueden permitir a algunos receptores permanecer activos y ligar al fibrinógeno.
En los estudios aleatorizados realizados, el riesgo de eventos tromboembólicos arteriales graves con bevacizumab se multiplica por cinco. El antecedente de tromboembolismo arterial, la edad avanzada y el uso de bevacizumab fueron los principales factores de riesgo de tromboembolismo arterial en estos estudios.
Se aconseja retirar el fármaco en los pacientes que sufran un evento tromboembólico arterial grave y se insiste en la conveniencia de declararlo.
Fuente: Medwatch report .
Hausleiter y cols reclutaron a 300 pacientes sintomáticos con reestenosis intra-stent sometidos a ICP y los aleatorizaron a placebo o a una dosis de carga de sirolimus de 0, 8mg o 24mg durante 2 días y luego a una dosis de mantenimiento de 2mg/día durante una semana. La tasa de reestenosis angiográfica a los 6 meses se redujo de forma significativa en un 48% con la dosis alta de sirolimus frente a placebo.
La falta de beneficio sobre las tasas de mortalidad y de reinfarto es un tema utilizado por los que creen que el entusiasmo despertado por los stents recubiertos está por encima de sus logros reales. Sin embargo, la ICP nunca ha tenido un impacto significativo sobre la tasa de muerte o reinfarto, excepto en pacientes con shock cardiogénico. El principal beneficio de la ICP es el sintomático.
En el primero de estos estudios, los investigadores del estudio ADVANCE compararon el bolus con dosis altas de tirofiban (25mcg/kg en 3 minutos) seguidos de una infusión de 0.15mcg/kg/min durante 24 a 48 horas con pacebo, administrados inmediatamente antes de hacer una ICP de alto riesgo. El tirofiban reducía de forma significativa la incidencia del end point combinado de muerte, reinfarto y revascularización repetida del vaso diana a los 6 meses (debido fundamentalmente a una reducción de la tasa de reinfarto, sin efecto significativo sobre la tasa de revascularización repetida).
En la población general, la incidencia de infarto de miocardio no reconocido se ha estimado entre el 20 y el 40%. Los pacientes con diabetes tipo 2 son mas susceptibles al infarto no reconocido porque la neuropatía diabética puede interferir con la percepción del dolor o por la sintomatología atípica con la que cursan.
Reperfusión
Clase I
Todos los pacientes con infarto agudo deben ser valorados rápidamente para instaurar una terapia de reperfusión lo antes posible. El tiempo puerta-aguja debe ser inferior a 30 minutos y el tiempo puerta-balón debe ser inferior a 90 minutos. Estos tiempos no deben ser considerados como "ideales" sino como "los máximos aceptables". Hay que intentar acortarlos.Diagnóstico y tratamiento iniciales en el Servicio de Urgencias.
Estrategias óptimas de manejo
Clase I
Deben desarrollarse protocolos escritos de manejo y tratamiento de los pacientes con infarto agudo en el medio extrahospitalario y en el Servicio de Urgencias del hospital, consensuados por cardiólogos, médicos de urgencias, médicos de atención primaria y enfermeras.Evaluación y tratamiento prehospitalario del dolor torácico
Clase I
1. Se debe administrar aspirina ( 162 a 325 mg) a todos los pacientes con dolor torácico en los que se sospeche un infarto agudo salvo si está contraindicada o ya la está tomando el paciente. La absorción de la aspirina es mas rápida si se mastica una formulación no entérica.
Casi la mitad de los pacientes con síndrome de apnea del sueño moderado o severo sufren episodios de bradicardia o paro sinusal nocturnos. El tratamiento con presión positiva contínua (CPAP) reduce significativamente la frecuencia de estas bradiarritmias. Se trata del primer estudio que usa registradores de asa implantados.
En el ensayo SHOCK, los 24 pacientes mayores de 75 años incluidos no solo no obtuvieron beneficio de la ICP precoz, sino que evolucionaron peor que los tratados médicamente. Sin embargo, en el registro SHOCK, que incluyó a pacientes no incluidos en el estudio SHOCK, la estrategia invasiva precoz en los 44 pacientes mayores de 75 años incluidos si que resultó beneficiosa y redujo la mortalidad hospitalaria.
Los investigadores determinaron el efecto antiplaquetario del clopidogrel en 60 pacientes consecutivos con infarto agudo con elevación del ST sometidos a angioplastia primaria y los clasificaron en 4 cuartiles según la reducción porcentual de la agregación plaquetaria inducida por el ADP. Los pacientes del primer cuartil fueron resistentes al clopidogrel y el 40% de los mismos tuvieron un evento cardiovascular recurrente en 6 meses. Solo un paciente en los otros tres cuartiles tuvo un evento recurrente.
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