El ECG nos orienta sobre la cardiopatía causal de la insuficiencia cardiaca y nos informa de la presencia de arritmias que precipitan o complican la insuficiencia cardiaca. La existencia de signos de necrosis o de bloqueo de rama izquierda sugiere disfunción sistólica (FE deprimida) y la presencia de hipertrofia ventricular izquierda sugiere disfunción diastólica.
Anterior: Insuficiencia cardiaca: factores de riesgo
Siguiente: Insuficiencia cardiaca: analítica y radiografía de torax
La analítica es importante para investigar ciertos factores precipitantes y para realizar un correcto tratamiento farmacológico. La radiografía de tórax ratifica el diagnóstico de ICC, nos ayuda en la distinción entre disfunción sistólica y diastólica y en el diagnóstico diferencial y nos orienta sobre la cardiopatía causal.
Anterior: Insuficiencia cardiaca: electrocardiograma
Siguiente: Insuficiencia cardiaca: ecocardiograma
El ecocardiograma nos permite evaluar la contractililidad ventricular global izquierda (función sistólica) mediante la fracción de eyección (FE) y la contractilidad de los distintos segmentos o regiones (contractilidad segmentaria. También nos permite valorar la función diastólica si el paciente está en ritmo sinusal mediante el análisis del flujo diastólico mitral con Doppler pulsado. Finalmente, nos permite despistar la presencia de una valvulopatía y de derrame pericárdico.
Anterior: Insuficiencia cardiaca: analítica y radiografía de torax
Siguiente: Insuficiencia cardiaca: esquema general del tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia cardiaca se basa en una serie de medidas no farmacológicas y en la administración de varios fármacos. Sin embargo, es fundamental identificar la etiología porque, en ocasiones, es factible un tratamiento etiológico. Nunca debe olvidarse la importancia de identificar y tratar los factores precipitantes, porque de lo contrario en reingreso del paciente a corto plazo es la norma.
Anterior: Insuficiencia cardiaca: ecocardiograma
Siguiente:Insuficiencia cardiaca sistólica: esquema general del tratamiento
El tratamiento inicial de la ICC sistólica se hace con dos (diurético e inhibidor ECA) o tres fármacos (diurético, inhibidor ECA, digoxina). Cuando el paciente lleva varias semanas estable (ICC compensada) se debe iniciar el tratamiento betabloqueante. En los pacientes en clase funcional IV NYHA reciente o actual se debe asociar espironolactona. Se debe anticoagular a los pacientes con fibrilación auricular, a los pacientes con FE£0.30 y a los pacientes con antecedentes embólicos.
Anterior: Insuficiencia cardiaca: esquema general del tratamiento
Se describe el manejo práctico del paciente con un primer episodio de insuficiencia cardiaca sistólica severa.
Anterior: Insuficiencia cardiaca sistólica: esquema general del tratamiento
No es infrecuente cuando se dan a conocer los resultados de un estudio multicéntrico importante que la prensa laica se pronuncie con inmediated antes de que los médicos tengan tiempo de valorar el estudio en la revista científica correspondiente. A la mañana siguiente, los médicos reciben una multitud de mensajes de sus pacientes acerca de las implicaciones que los resultados del estudio tienen en su problema particular. Cuando el estudio se refiere a una enfermedad tan común como la hipertensión, la magnitud de la ansiedad del público se intensifica. Si, además, los resultados contradicen los de estudios previos, se exacerba la confusión y se pierde confianza en los médicos, lo que se agudiza cuando la prensa se plantea la cuestión retórica: ¿En que quedamos?. ¿Qué debemos creer?
Casi la mitad de los pacientes con síndrome de apnea del sueño moderado o severo sufren episodios de bradicardia o paro sinusal nocturnos. El tratamiento con presión positiva contínua (CPAP) reduce significativamente la frecuencia de estas bradiarritmias. Se trata del primer estudio que usa registradores de asa implantados.
Hasta ahora se ha descrito un aumento de la tasa de muerte prematura en los enfermos con enfermedad de Hodgkin tratados con radioterapia mediastínica. Los casos descritos de valvulopatía y de enfermedad coronaria tras la radioterapia han sido esporádicos. Este estudio se diseño para valorar la incidencia, severidad y factores de riesgo asociados con tres complicaciones potenciales de la radioterapia mediastínica en pacientes con enfermedad de Hodgkin: la aterosclerosis vascular coronaria y no coronaria y la disfunción valvular.
Mahoney EM y cols aplicaron los datos del estudio ARCH a una cohorte de 8709 pacientes sometidos a bypass aortocoronario, 1217 pacientes sometidos a reemplazo valvular y a 624 pacientes sometidos a cirugía combinada (bypass + reemplazo valvular). Las tasas de FA posoperatoria eran del 17.7% en los pacientes sometidos a bypass, del 24.6% en los pacientes sometidos a reemplazo valvular y del 33.8% en los pacientes sometidos a cirugía combinada.
Torcetrapib fue el primero de un nuevo grupo de fármacos que inhiben la proteína transportadora de ésteres del colesterol (CETP) y que había generado muchas expectativas en prevención cardiovascular al conseguir incrementos superiores al 70% en las concentraciones de colesterol HDL cuando se utilizaba conjuntamente con estatinas. No obstante, el incremento de morbimortalidad cardiovascular observado en el estudio ILLUMINATE obligó a la interrupción prematura del ensayo y a la suspensión definitiva del desarrollo clínico del fármaco. El incremento en las cifras de presión arterial sistólica parece haber jugado un papel relevante en estos resultados desfavorables. La cuestión pendiente es si este exceso de mortalidad corresponde a un efecto de clase de los inhibidores de la CETP o al torcetrapib en particular.
Además, en una revisión de 27 estudios aleatorizados efectuada por la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists´Collaboration (BPLTTC) se concluyó que existe "poca diferencia" entre IECAs, calcioantagonistas y ARA-II con respecto a diuréticos/betabloqueantes en la prevención de eventos cardiovasculares a corto y medio plazo en pacientes hipertensos con o sin diabetes.
El dabigatrán es un inhibidor directo de la trombina que ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura en la prevención de eventos embólicos en la fibrilación auricular no valvular. Sin embargo, su utilidad no había sido evaluada con anterioridad en pacientes portadores de prótesis valvulares metálicas hasta la publicación de este interesante estudio, denominado RE-ALIGN, en la prestigiosa revista americana The New England Journal of Medicine. Se trata de un ensayo clínico de fase II, en el que se analizó la eficacia y seguridad del dabigatrán en 2 tipos de pacientes: aquellos sometidos recientemente a cirugía valvular con implante de prótesis metálica en posición aórtica o mitral (en los 7 días previos a la randomización) [Población A] y en aquellos sometidos a dicha cirugía al menos 3 meses antes [Población B]. Para ello se aleatorizó a los pacientes según una secuencia 2:1 a recibir dabigatrán o warfarina. Se ajustó la dosis de dabigatrán de acuerdo con la función renal (150, 220 y 300 2 veces al día) para conseguir un nivel plasmático de al menos 50 ng/ ml, y la de la warfarina según los niveles de INR.
El intervencionismo coronario percutáneo (ICP) es la técnica de elección para la revascularización / reperfusión de la arteria responsable del infarto (ARI) en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). Sin embargo, la enfermedad multivaso es frecuente en los pacientes con SCACEST y existe controversia sobre cuál es el mejor manejo de las lesiones coronarias no culpables (LCNC).
Los inhibidores del receptor P2Y12 han demostrado ser eficaces en el síndrome coronario agudo del ST (SCASEST) manejado de una forma invasiva. Una de las desventajas del clopidogrel es la latencia de tiempo que existe entre la administración de su dosis de carga y el pico de inhibición de la agregación plaquetaria mediada por ADP. El prasugrel, una nueva tienopiridina, posee una absorción más rápida y una metabolización hepática más eficaz, de forma que consigue, en comparación con el clopidogrel, una inhibición de la agregación plaquetaria más rápida y completa. En el estudio TRITON-TIMI 38, principal estudio que avala el empleo del prasugrel en el síndrome coronario agudo (SCA), el prasugrel se administraba durante la coronariografía; en cambio, hoy en día, es una práctica generalizada el denominado pre-tratamiento con clopidogrel en el SCA. Por lo tanto, la eficacia y seguridad del pre-tratamiento con prasugrel no ha sido establecida.
La cirugía tras el implante de un stent coronario es con relativa frecuencia necesaria y parece aumentar el riesgo de eventos cardíacos, lo cual obliga a retrasar la realización de una intervención quirúrgica tras la implantación de dichas endoprótesis vasculares (al menos 4-6 semanas si se trata de un stent convencional o 1 año si es un stent liberador de fármacos). Sin embargo, nuestro conocimiento científico sobre este tema es escaso.
La tromboaspiración es un procedimiento técnico simple y rápido que se utiliza con frecuencia en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) del síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST), pues reduce la carga trombótica de la lesión coronaria y mejora el flujo sanguíneo coronario y la perfusión miocárdica. Estudios previos, por ejemplo el Throm- bus Aspiration during Percutaneous Coronary In- tervention in Acute Myocardial Infarction Study (TAPAS), han sugerido que la tromboaspiración podría incluso reducir la mortalidad. Sin embargo, los diferentes estudios publicados con anterioridad adolecen de la misma limitación: carecen de la potencia estadística suficiente para valorar eventos clínicos “duros” (mortalidad o reinfarto).
La colchicina resulta útil en el tratamiento de la pericarditis aguda, especialmente en la pericarditis recurrente, y parece serlo también en el primer episodio de pericarditis, tal y como se ha documentado en el estudio COPE, si bien éste se trataba de un ensayo clínico de diseño abierto realizado en un único centro. El estudio ICAP, ensayo clínico doble-ciego, multicéntrico y controlado con placebo, que se publica en el presente número de la revista americana The New England Journal of Medicine, viene a refrendar la eficacia y utilidad de dicho medicamento en el tratamiento de la pericarditis aguda. En este ensayo clínico, se aleatorizaron un total de 240 pacientes con un primer episodio de pericarditis aguda; 120 a recibir tratamiento adicional con colchicina (0.5 mg 2 veces al día durante 3 meses si su peso superaba los 70 kg o 0.5 mg 1 vez diaria si era menor) y 120 al grupo placebo. En estos enfermos se administró tratamiento antiinflamatorio convencional con aspirina o ibuprofeno (800 mg o 600 mg, respectivamente, cada 8 horas durante 3-4 semanas). Se pautaron corticoides en aquellos pacientes con intolerancia o contraindicaciones para los antiinflamatorios no esteroideos.
Aviso a pacientes: La información de este sitio está dirigida a médicos. Su contenido no debe ser usado para diagnosticar o tratar problema alguno por parte de personal no profesional. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.
