El síndrome de Brugada es una entidad clínica rara que cursa con muerte súbita cardica en pacientes con bloqueo de rama derecha y elevación atípica del segmento ST en las derivaciones precordiales derechas (V1-V3). Se debe a una disfunción del canal de sodio (bloqueo de la corriente de entrada de sodio), determinada genéticamente. La enfermedad se asocia a una alta mortalidad por fibrilación ventricular. Los fármacos que bloquean los canales del sodio, como los antiarrítmicos 1A o 1C, se usan habitualmente para agravar o desenmascarar el patrón ECG de Brugada, con el fin de confirmar el diagnóstico.
Algunos estudios de casos aislados publicados a finales de los años 80 sugerían un importante beneficio del tratamiento fibrinolítico con rt-PA en pacientes con parada cardiaca y disociación electromecánica.
Este dispositivo está indicado en pacientes con riesgo de muerte súbita, con insuficiencia cardiaca sistólica (FE 0.35) clase funcional NYHA III/IV, QRS 120ms, en los que esté indicada la implantación de un desfibrilador. Con el nuevo dispositivo se aplicará simultáneamente y sin interferencias terapia de resincronización para la insuficiencia cardiaca y terapia contra las taquiarritmias ventriculares potencialmente letales.
El coste del nuevo dispositivo es de 44.475 dólares, frente a los 35.100 dólares que cuesta el DAI. La flexibilidad del electrodo Easytrack es fundamental para conseguir su colocación idónea en la vena cardiaca tributaria del seno coronario mas apropiada. Fuente: FDA
La terapia con DAI (desfibrilador) aumenta la supervivencia en pacientes con FE severamente deprimida y taquiarritmias ventriculares potencialmente letales, pero no mejora los síntomas de insuficiencia cardiaca ni la calidad de vida. La terapia de resincronización (estimulación biventricular o ventricular izquierda) mejora los parámetros hemodinámicos y los síntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca. La implantación por separado de un DAI y de un marcapaso bicameral para terapia de resincronización conlleva el riesgo de posibles interacciones entre los dos dispositivos.
La muerte súbita se sigue produciendo en los pacientes portadores de un desfibrilador (DAI). Para determinar sus mecanismos, Mitchell y cols revisan 320 muertes acontecidas en pacientes portadores de DAI transvenoso implantado por TV/FV. En 317 pacientes pudo determinarse el modo de muerte: súbita (28%), cardiaca no súbita (49%) y no cardiaca (22%).
En este estudio se investiga si la cardioversión interna (que en ocasiones solo requiere una energía de 3 J, frente a los 150-360 J que suele requerir la cardioversión externa) se sigue de un periodo mas breve de aturdimiento auricular izquierdo. Se incluyeron 63 pacientes con fibrilación auricular crónica. Se realizó ecocardiograma antes e inmediatamente después de la cardioversión y en los días 1, 7 y 28 poscardioversión.
Con independencia de los aspectos económicos, el análisis de los resultados de los 4 estudios aleatorizados, controlados y multicéntricos, publicados hasta la fecha (estudio Danés de Andersen, estudio PASE, estudio CTOPP y estudio MOST) justifica cierta prudencia en la elección del tipo de estimulación cuando se implanta por primera vez un marcapaso.
En un limitado número de pacientes con síncope vasovagal, especialmente en pacientes ancianos, los episodios sincopales se producen en ausencia de circunstancias predecibles y de síntomas premonitorios. Estos episodios pueden causar traumatismos severos y a veces ser prolongados. Se les ha denominado síndromes vasovagales malignos o atípicos. En estos pacientes, asi como en los de alto riesgo ocupacional (pilotos, conductores, pintores, reparadores de tejados..) se recomienda un tratamiento específico (fármacos, entrenamiento en basculación, marcapaso bicameral), aunque la eficacia de estas terapias no se ha confirmado en estudios aleatorizados prospectivos.
El debate sobre que estrategia de tratamiento es la mas adecuada en los pacientes con fibrilación auricular (cardioversión y terapia antiarrítmica para prevenir las recidivas versus control de la frecuencia cardiaca y anticoagulación oral) persiste debido a las ventajas e inconvenientes de cada estrategia. La práctica estándar, sin embargo, es proceder a la cardioversión porque se cree que así se previene a al menos se retrasa la progresión hacia la fibrilación auricular permanente.
El estudio, presentado en las 51ª Sesiones Científicas Anuales del American College of Cardiology, se hizo en 90 pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria. A un grupo se le administró ketorolac iv durante las primeras 24h y luego ibuprofeno oral a la dosis de 600mg cada 8 horas, mientras que al otro grupo se le dió placebo. La incidencia de fibrilación auricular en el grupo tratado con ibuprofeno fue de 4.2% frente a una del 25% en el grupo placebo. La hospitalización se redujo de forma significativa en 2 días.
Mahoney EM y cols aplicaron los datos del estudio ARCH a una cohorte de 8709 pacientes sometidos a bypass aortocoronario, 1217 pacientes sometidos a reemplazo valvular y a 624 pacientes sometidos a cirugía combinada (bypass + reemplazo valvular). Las tasas de FA posoperatoria eran del 17.7% en los pacientes sometidos a bypass, del 24.6% en los pacientes sometidos a reemplazo valvular y del 33.8% en los pacientes sometidos a cirugía combinada.
El Dr Packer y su equipo de la Clínica Mayo han publicado en la revista Journal of American College of Cardiology sus primeras experiencias con el eco intracardiaco de Acuson. El trasductor, montado sobre un cateter 10F, se introdujo hasta la aurícula derecha en pacientes sometidos a estudio electrofisiológico. Las imágenes obtenidas, exclusivamente en eje largo, son de buena resolución, aunque difíciles de interpretar. Los autores creen que se debe reducir el tamaño del catéter trasductor (a 7F o 8F) y que esta nueva técnica puede resultar útil para posicionar con mas precisión los catéteres durante los estudios electrofisiológicos y para valorar los resultados de intervenciones intracardiacas.
Packer DL, Stevens CL, Curley MG, et al. Intracardiac phased-array imaging: methods and initial clinical experience with high resolution, under blood visualization: initial experience with intracardiac phased-array ultrasound. J Am Coll Cardiol 2002 39:509-16.
En un estudio publicado recientemente en Circulation se estudió el mecanismo del síncope en pacientes con síncope recurrente, bloqueo de rama y un estudio convencional de síncope negativo (que incluía el estudio electrofisiológico y el tilt test) mediante una grabadora de asa implantable (Reveal, Medtronic).
Con frecuencia, el tratamiento antiarrítmico en los pacientes con fibrilación auricular no previene las recidivas y tiene una cuestionable seguridad. Las estancias en urgencias para someterse a cardioversiones eléctricas o farmacológicas son frecuentes, incómodas y costosas. Por ello, se estan investigando opciones de tratamiento no farmacológicas. El desfibrilador auricular implantable ha sido aprobado recientemente por la FDA. Posibilita la terminación inmediata de los episodios de FA, con lo que se reduce el remodelado eléctrico y anatómico que se produce en las aurículas con la FA permanente y se disminuye la posibilidad de recidivas de la arritmia.
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