Con independencia de los aspectos económicos, el análisis de los resultados de los 4 estudios aleatorizados, controlados y multicéntricos, publicados hasta la fecha (estudio Danés de Andersen, estudio PASE, estudio CTOPP y estudio MOST) justifica cierta prudencia en la elección del tipo de estimulación cuando se implanta por primera vez un marcapaso.

El estudio danés de Andersen asignó al azar a 225 pacientes con enfermedad del seno y conducción A-V normal a estimulación AAI o VVI. A los 3 años, la estimulación AAI reducía significativamente la tasa de fibrilación auricular y eventos tromboembólicos, pero no la mortalidad ni la incidencia de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, con un seguimiento mas largo (5,5 años), la estimulación AAI también reducía significativamente la mortalidad y la incidencia de insuficiencia cardiaca.

El estudio PASE (Pacemaker Selection in Elderly) asignó al azar a 407 pacientes mayores de 65 años, con bloqueo A-V o enfermedad del seno, a estimulación DDDR o VVIR. El seguimiento medio fue de al menos 18 meses. No se registraron diferencias significativas en la calidad de vida ni en los eventos clínicos (mortalidad, ictus, hospitalización por insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular), pero la clase funcional mejoraba significativamente con la estimulación DDDR. En el subgrupo de pacientes con enfermedad del seno, con la estimulación DDDR mejoraba significativamente la calidad de vida y había una reducción clara pero no significativa de los eventos clínicos.

El estudio PASE fue el estudio piloto del estudio MOST (Mode Selection Trial) que reclutó 2010 pacientes, con una edad media de 74 años, con enfermedad del seno, que fueron asignados al azar a estimulación DDDR o VVIR. El seguimiento medio fue de 3 años. Aunque no se detectaron diferencias significativas en el end point primario de muerte o ictus, la estimulación DDDR mejoraba significativamente la calidad de vida y reducía significativamente la incidencia de fibrilación auricular y de hospitalización por insuficiencia cardiaca.

El estudio CTOPP (Canadian Trial of Physiological Pacing) incluyó a 2568 pacientes con bradicardia sintomática (el 60% con bloqueo A-V), con edad media de 73 años, y los asignó al azar a estimulación AAIR o DDDR o a estimulación VVIR. No se detectaron diferencias en el end point primario (muerte cardiovascular + ictus) ni en la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca. La estimulación fisiológica reducía de forma significativa (18%) la incidencia de fibrilación auricular.

Estos resultados globales, neutros o negativos, deben sopesarse a la luz de un análisis de subgrupos del estudio CTOPP que comparó a los pacientes marcapaso-dependientes (con frecuencia cardiaca intrínseca <60 lpm) con los pacientes que no son marcapaso-dependientes (frecuencia cardiaca intrínseca >60 lpm). En los pacientes marcapaso-dependientes, la estimulación fisiológica disminuía de forma significativa la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular.

Podemos concluir que en los pacientes con enfermedad del seno, los marcapasos fisiológicos mejoran la calidad de vida y reducen la incidencia de fibrilación auricular y de hospitalización por insuficiencia cardiaca. En estos enfermos, si la conducción A-V es normal, parece lógico implantar un marcapaso AAI mejor que uno DDD, aunque el tema debe resolverse con la realización de un estudio aleatorizado que compare ambas formas de estimulación fisiológica.

En los pacientes con bloqueo A-V no se ha demostrado la superioridad de los marcapasos VDD o DDD sobre la estimulación VVIR. El estudio UKPACE en fase de realización aportará nuevos datos.

Los marcapasos VVI son mas baratos, duran mas, son mas fáciles de poner y malfuncionan menos. En el estudio CTOPP, la tasa de complicaciones perioperatorias fue significatvamente menor con los marcapasos VVI (3.8% vs 9%) así como la tasa de desplazamiento del electrodo que requería reoperación (1.4% vs 4.2%).

Fuente: Daubert JC et al. Upgrading from ventricular to physiological pacing: is it worth it?. Eur Heart J 2002;23:437-41.
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