Los investigadores estudiaron a 14.609 pacientes enrolados en el estudio VALIANT, con disfunción VI o ICC posinfarto, para valorar la incidencia y la cronología de la muerte súbita en relación con la FE. El riesgo de MS fue mayor en los primeros 30 días (1.4%) vs 0.5% al mes hasta el sexto mes y 0.27% al mes hasta el final del primer año.
La terapia estándar de la fibrilación auricular sintomática es la farmacológica, bien para mantener el ritmo sinusal o para controlar la frecuencia cardiaca. El problema con ambas estrategias es que son muy poco efectivas y a los 4 o 5 años solo están controlados el 30 a 40% de los pacientes en el mejor de los casos.
En el estudio se incluyeron 400 pacientes sin fibrilación auricular crónica a los que se implantó un DAI bicameral. Los enfermos fueron aleatorizados a programación del dispositivo solo ventricular o a programación bicameral. A los 6 meses se constató una reducción significativa de las descargas inapropiadas del DAI (por detectar como ventricular una taquiarritmia supraventricular). La mortalidad fue similar en ambos grupos.
El conocimiento de la anatomía tiene mas importancia de lo que inicialmente se pensaba en la ablación con radiofrecuencia de arritmias complejas como la FA y la TV debida a una escara posinfarto. En la ablación de la FA ayuda mucho la realización antes del procedimiento de un TAC o de una RMN para conocer la anatomía auricular.
Cada vez es más sólida la evidencia de que existe una estrecha relación entre las alteraciones del sistema nervioso autónomo y la mortalidad por infarto de miocardio, súbita y no súbita. La mayoría de los estudios efectuados hasta la fecha se han realizado en pacientes con cardiopatía conocida. El estudio de Jouvent es el primero realizado en varones sanos.
En el estudio TWA in HF se incluyeron a 549 pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica e idiopática en ritmo sinusal, con FE igual o inferior a 0.40 (FE media 0.25), en clase funcional NYHA 1-3. El test basal de alternancia de la onda T fue anormal en el 66% de los pacientes. Durante un periodo de seguimiento de 2 años, el end point primario (mortalidad total o arritmias ventriculares sostenidas no fatales) ocurrió en el 10.7% de los pacientes. La tasa de eventos primarios a los 2 años varió considerablemente en función de la FE (igual o inferior a 0.30 vs superior a 0.30) y del resultado del test de alternancia de la onda T.
El dispositivo S-ICD, de Cameron Health, podría resolver algunas de las desventajas y problemas de los electrodos intravenosos actuales como son la necesidad de acceso vascular, las complicaciones quirúrgicas y del electrodo y los elevados costes del laboratorio de electrofisiología y su personal altamente especializado.
Los autores del estudio concluyen que el mejor método para evitar los choques inapropiados es aplicar una estrategia de programación estandarizada empírica en todos los pacientes con DAI, que incluya programar zonas de TV, estimulación antitaquicardia para taquicardias ventriculares lentas y rápidas y programas para discriminar las taquicardias supraventriculares de las ventriculares.
En un nuevo estudio para estimar el coste de la implantación del DAI en los pacientes que cumplen los criterios de elegibilidad del MADIT II, investigadores de la Universidad de Duke han concluido que los pacientes que reciben el DAI pueden esperar vivir 1.8 años adicionales a un coste de 50.500 dólares por año de vida ganado. Aunque el número de pacientes candidatos a DAI se duplicaría, los investigadores sostienen que la opción es atractiva desde el punto de vista económico.
Este planteamiento ya se discute con el paciente o su familia en áreas como la reanimación, la diálisis y la ventilación mecánica. Berger cree que es el momento de incluir en este grupo el DAI. La función esencial del DAI es extender la supervivencia al revertir arritmias potencialmente letales o debilitantes, pero siempre que la calidad de vida sea juzgada aceptable por el paciente. Es lógico discutir con el paciente cuya calidad de vida resulta inaceptable o insoportable la posible inactivación del DAI, que le permitirá una muerte digna.
Berger JT. The ethics of deactivating implanted cardioverter defibrillators. n Intern Med 2005;142:631-34.
El estudio de Senatore y cols, publicado en la revista JACC , determinó la tasa de éxito de la ablación con catéter de la FA en 72 pacientes valorando las recurrencias de la arritmia con 2 métodos: monitorización ECG transtelefónica diaria (del día 30 al día 120) y Holter estandar de 24 horas en 2 ocasiones (al mes y a los 4 meses).
Un nuevo estudio sugiere que en los pacientes con fibrilación auricular de reciente comienzo (menos de 48 horas) que acuden al departamento de urgencias es preferible la cardioversión eléctrica inmediata al control de frecuencia e ingreso hospitalario, ya que así se puede enviar a casa al enfermo en unas pocas horas, lo que resulta mucho mas barato.
Los seguros Medicaid y Medicare reembolsaran los DAI que se implanten con las siguientes indicaciones: 1) Pacientes con miocardiopatía isquémica que hayan sufrido un infarto hace mas de 40 días, con ICC en clase funcional NYHA II o III y FE igual o inferior a 0.35; 2) Pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica diagnosticada hace mas de 3 meses, con clase funcional II o III y FE igual o inferior a 0.35; 3) Pacientes con criterios para resincronización cardiaca, con ICC en clase funcional IV.
Al menos 1 de cada 1.000 pacientes con epilepsia crónica mueren súbitamente cada año. Rugg-Gunn implantó a 20 epilépticos un registrador de eventos durante 18 meses. Consiguieron registrar los ECG durante 377 episodios convulsivos. Los autores encontraron una bradicardia lo suficientemente severa como para requerir implantación de un marcapaso en el 21% de los pacientes.
El estudio se ha publicado en la revista New England Journal of Medicine y ha sido realizado por el equipo de la Universidad de Burdeos. El 79% de los 58 pacientes con ICC (al menos clase II y con FE inferior a 0.45) y FA ablacionados mantenía al año el ritmo sinusal (porcentaje similar a los pacientes con FA sin ICC ablacionados). Además era ostensible la mejoría de su clase funcional NYHA y de su FE y otros parámetros de remodelado ventricular. También mejoró su capacidad de esfuerzo en la ergometría y su calidad de vida. Se produjeron como consecuencia de las ablaciones un taponamiento cardiaco que requirió drenaje y un ictus.
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