El estudio se ha publicado en la revista New England Journal of Medicine y ha sido realizado por el equipo de la Universidad de Burdeos. El 79% de los 58 pacientes con ICC (al menos clase II y con FE inferior a 0.45) y FA ablacionados mantenía al año el ritmo sinusal (porcentaje similar a los pacientes con FA sin ICC ablacionados). Además era ostensible la mejoría de su clase funcional NYHA y de su FE y otros parámetros de remodelado ventricular. También mejoró su capacidad de esfuerzo en la ergometría y su calidad de vida. Se produjeron como consecuencia de las ablaciones un taponamiento cardiaco que requirió drenaje y un ictus.
Melandri y cols (Universidad de Bolonia) han presentado en las Sesiones Científicas Anuales de la AHA un estudio en el que se demuestra cómo se acirta el tiempo puerta-balón en pacientes con infarto agudo sin elevación del ST si se traslada al enfermo directamente desde la ambulancia a la sala de hemodinámica sin pasar por Urgencias.
La cafeína se cree que atenúa la respuesta hiperémica coronaria a la adenosina por bloqueo competitivo del receptor A2a. Por ello, se suspende habitualmente la ingesta de café antes de realizar una gammagrafía miocárdica SPECT de perfusión con adenosina para detectar isquemia miocárdica, cancelándose la prueba si el paciente ha tomado por error antes una taza de café.
El estudio PRAGUE se hizo en un solo hospital con solo 4 cirujanos. Se asignaron al azar 400 pacientes coronarios a cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (off-pump) o a cirugía con circulación extracorpórea (on-pump). Fueron los cardiólogos y no los cirujanos los que aleatorizaron a los enfermos a cirugía. Se hizo seguimiento angiográfico a los 12 meses en 255 pacientes.
En el estudio PROTEC-TIMI 30 se asignaron al azar a 857 pacientes con infarto sin elevación del ST o angina inestable de alto riesgo (con uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes, troponina elevada, depresión del ST o score TIMI de 3 o superior) a ICP de la arteria nativa culpable con eptifibatide o bivalirudina. El grupo del eptifibatide fue aleatorizado a heparina no fraccionada a dosis baja o a enoxaparina a dosis baja.
En el estudio CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) se siguieron a 510 pacientes de 66 años de edad media con enfermedad coronaria significativa pero estable, programados para cirugía vascular (aneurisma de la aorta abdominal o arteriopatía de extremidades inferiores). Los enfermos fueron aleatorizados a revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica) o a terapia médica.
El estudio REMOVE testaba la hipótesis de si era posible hacer una ICP sin heparina si se administraba un inhibidor IIb/IIIa, con lo que se podrían reducir sensiblemente las complicaciones hemorrágicas. Los pacientes tratados con aspirina, clopidogrel y eptifibatide se asignaron al azar a heparina o placebo. En el paciente 107 se desarrolló un trombo intracoronario durante el procedimiento. Los investigadores decidieron suspender el estudio mientras debaten si deben continuarlo o no. Además, parece que en el grupo no tratado con aspirina parecen no reducirse las complicaciones hemorrágicas, que es el objetivo del estudio. Hay quien opina que la dosis de carga de clopidogrel (300mg) utilizada en el estudio fue insuficiente en ausencia de heparina.
Fuente: Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association, New Orleans, 7-10 Nov-04.
Grines señaló que la ICP primaria ha demostrado ser superior a la trombolisis en un metaanálisis de los 23 estudios aleatorizados que han comparado ambas estrategias de reperfusión. Se han realizado 5 estudios que han comparado la trombolisis en el hospital local con el traslado de los pacientes a un centro regional para ICP primaria: AIR-PAMI, LIMI, PRAGUE 1 y 2 y DANAMI-2. Todos han encontrado mayores beneficios en el traslado para ICP primaria. El traslado es seguro (solo 2 muertes y 13 casos de FV en los 5 estudios). Con estos resultados, Grines concluye que las razones para no indicar el traslado deben ser políticas y financieras, para no perder el control de los pacientes. También indicó que la ICP primaria es superior a la trombolisis aunque aquella se demore con respecto a esta mas de 60 minutos y que el beneficio de la ICP primaria se mantiene con un tiempo puerta balón de hasta 120 minutos. Tampoco cree imprescindible que exista cirugía cardiaca en el centro.
El protocolo "IAM nivel 1" se activa con una sencilla llamada telefónica realizada por el médico de urgencias y supone la mobilización inmediata de un sistema de transporte rápido y del equipo de hemodinámica (se movilizan inmediatamente alrededor de 20 personas). Los enfermos situados a menos de 240 millas recibían aspirina, clopidogrel y bolus de heparina. Los pacientes situados a mas de 240 millas recibían además media dosis de tenecteplase. El traslado inmediato se hizo en ambulancia o helicóptero. Los tiempos puerta balón conseguidos fueron de 96 minutos en la zona próxima y de 116 minutos en la zona mas lejana (en el DANAMI-2 se consiguieron tiempos de 108 minutos).
El estudio enroló a 193 pacientes con miocardiopatía dilatada e ICC clase 2 a 4 NYHA sometidos a reparación o reemplazo valvular mitral, con o sin implantación del dispositivo Acorn. Aunque no se detectaron diferencias en mortalidad, los portadores del dispositivo Acorn experimentaron mas mejoría sintomática y tuvieron que ser sometidos a menos procedimientos cardiacos mayores (trasplante, asistencia VI y estimulación biventricular). Tambien se redujeron los volúmenes sistólico y diastólico VI y mejoró significativamente el índice de esfericidad VI. No se detectaron diferencias en la FE ni en la tasa de hospitalizaciones. En conclusión, los beneficios clínicos son bastante modestos.
Fuente: Sesiones Científicas Anuales de la American Heart Association, New Orleans , 7-10 Nov 2004
El estudio RIO-North America es un estudio fase 3, aleatorizado, doble ciego, que asignó al azar a 3040 pacientes a rimonabant o placebo además de a una dieta hipocalórica. A los 12 meses, los pacientes tratados con rimonabant mostraban una reducción significativa de peso, circunferencia de la cintura y triglicéridos, con mejoría de la sensibilidad a la insulina y aumento de los niveles de HDLc. A los 24 meses se mantenía una reducción de peso similar a la lograda a los 12 meses y la mejoría en los parámetros lipídicos y de sensibilidad a la insulina, que eran mejores de lo que cabía esperar por la reducción de peso, lo que sugiere que los efectos metabólicos del riminabant son independientes de la pérdida concomitante de peso.
El estudio REACT, esponsorizado por la British Heart Foundation, tuvo un reclutamiento de pacientes muy lento (debido a la populariadad de la angioplastia de rescate), que se demoró durante 4 años, consiguiendo incluir solo 427 pacientes de los 450 previstos. Los pacientes que a los 90 minutos de aplicada la trombolisis no conseguían una resolución del ascenso inicial del ST superior al 50% fueron asignados al azar a nueva trombolisis (tPA pauta acelerada o reteplase), terapia conservadora (heparina iv) o nueva coronariografía con o sin intervención (angioplastia de rescate). A los 6 meses, la incidencia del end point primario combinado se redujo casi a la mitad en el grupo de la angioplastia de rescate.
El estudio PEACE (Preventión of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition) asignó al azar a 8290 pacientes con enfermedad coronaria estable y función VI normal o ligeramente reducida a terapia con trandolapril (4mg/día) o con placebo. Tras un seguimiento medio de 4.8 años no se detectaron diferencias significativas en el end point primario combinado (muerte cardiovascular, infarto no fatal y revascularización coronaria). Además, ningún subgrupo de pacientes se benefició del tratamiento con trandolapril.
Los dos elementos primordiales de la terapia en los pacientes obesos son la pérdida de peso y el ejercicio físico. El cardiólogo debe considerar la pérdida de peso como parte de la terapia cardiovascular del obeso con cardiopatía. El síndrome metabólico, con la consiguiente hiperlipidemia, puede mejorar mucho con una pequeña pérdida de peso del orden del 5% al 10%. Pero el cardiólogo debe ir mas allá de simplemente recomendar al paciente adelgazar y hacer ejercicio físico.
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