Estudio PEACE: el IECA no beneficia a los pacientes con enfermedad coronaria estable y función VI preservada
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El estudio PEACE (Preventión of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition) asignó al azar a 8290 pacientes con enfermedad coronaria estable y función VI normal o ligeramente reducida a terapia con trandolapril (4mg/día) o con placebo. Tras un seguimiento medio de 4.8 años no se detectaron diferencias significativas en el end point primario combinado (muerte cardiovascular, infarto no fatal y revascularización coronaria). Además, ningún subgrupo de pacientes se benefició del tratamiento con trandolapril.
PEACE: Incidencia del end point primario y de sus componentes
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Trandolapril (n=4158) (%) |
Placebo (n=4132) (%) |
Ratio de riesgo (IC 95%) |
p |
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End point primario de muerte CV, infato no fatal y revasc. coronaria |
21.9 |
22.5 |
0.96 (0.88-1.06) |
0.43 |
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Muerte cardiovascular |
3.5 |
3.7 |
0.95 (0.76-1.19) |
0.67 |
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Infarto no fatal |
5.3 |
5.3 |
1.00 (0.83-1.20) |
1.00 |
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Cirugía coronaria |
6.5 |
7.1 |
0.91 (0.77-1.07) |
0.24 |
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ICP |
12.4 |
12.0 |
1.03 (0.91-1.16) |
0.65 |
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Muerte de causas no CV o desconocidas |
3.7 |
4.4 |
0.83 (0.67-1.03) |
0.09 |
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Mortalidad total |
7.2 |
8.1 |
0.89 (0.76-1.04) |
0.13 |
La razón de esta falta de beneficio puede radicar en que los pacientes estaban tratados agresivamente con estatinas, su TA sistólica estaba muy bien controlada y el 72% estaba revascularizado. Debido a ello, el riesgo de eventos en el grupo placebo era muy bajo, inferior claramente al de los grupos placebo y de terapia activa de los estudios HOPE y EUROPE, que si demostraron el beneficio de los IECAs en poblaciones similares de pacientes.
En un editorial acompañante, Pitt sostiene que el fallo del trandolapril en mostrar una acción beneficiosa en el PEACE puede explicarse por los niveles bajos de LDLc de los pacientes incluidos, lo que sugiere la posibilidad de que si el LDLc está bien controlado la terapia con IECA puede no tener mucho sentido.
No todo lo estadísticamente significativo es clínicamente relevante. Cleland sostiene que se debe prestar mas atención al beneficio absoluto de las terapias que a su beneficio relativo. No es lógico tratar a un gran número de pacientes para obtener un beneficio solo en el 10% de la población tratada. Se debe tender a separar los subgrupos que realmente se benefician de la terapia estudiada.
Los IECAs pueden seguir estando indicados en pacientes coronarios estables con función VI preservada cuyo LDLc no está controlado o que tienen otros factores de riesgo no controlados o síntomas recurrentes.
Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. PEACE Trial investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med ; N Engl J Med 2004 ;351(20):2058-68
[ PubMed ]
Pitt B. ACE inhibitors for patients with vascular disease without left ventricular dysfunction-may they rest in peace? N Engl J Med 2004 ;351(20):2115-7
[ PubMed]
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