El dispositivo S-ICD, de Cameron Health, podría resolver algunas de las desventajas y problemas de los electrodos intravenosos actuales como son la necesidad de acceso vascular, las complicaciones quirúrgicas y del electrodo y los elevados costes del laboratorio de electrofisiología y su personal altamente especializado.
Los autores del estudio concluyen que el mejor método para evitar los choques inapropiados es aplicar una estrategia de programación estandarizada empírica en todos los pacientes con DAI, que incluya programar zonas de TV, estimulación antitaquicardia para taquicardias ventriculares lentas y rápidas y programas para discriminar las taquicardias supraventriculares de las ventriculares.
Satran y cols examinaron las características clínicas y angiográficas de 112 pacientes con dolor torácico sugestivo de angina y antecedentes de consumo de cocaína (al menos una vez por semana en 2/3 de los casos). Esta cohorte se comparó con otra de 79 pacientes de edad similar no consumidores de cocaína con dolor torácico sugestivo de angina. Casi la mitad de los consumidores de cocaína tenían coronarias angiográficamente normales o enfermedad coronaria no obstructiva. En el grupo control el 69% de los pacientes tenía lesión significativa de 1, 2 o 3 vasos. El 30.4% de los consumidores de cocaína tenían aneurismas coronarios, comparado con el 7.6% de los pacientes control.
Las guías actuales de práctica clínica recomiendan asociar abciximab a la ICP primaria con stent no recubierto en el tratamiento del infarto agudo con elevación del ST. Resulta extremadamente caro combinar el stent recubierto con el abciximab. Es mas coste efectivo combinar el stent recubierto con el tirofiban.
Cuando un vaso se estenosa debido a una placa aterosclerosa, el flujo se acelera y existe un estrés de cizallamiento muy alto. Este promueve la activación plaquetaria. La enzima PI 3 quinasa p110 beta juega un papel importante en mantener la activación de una integrina plaquetaria necesaria para la formación de un coágulo estable. Si se inhibe la enzima, la integrina no puede mantener las uniones entre las plaquetas, que se hacen inestables, con lo que se previene la formación del trombo estable.
El estudio enroló a 756 pacientes en los que se sospechaba clínicamente un embolismo pulmonar. En los 82 pacientes con probabilidad clínica alta de TEP se hizo TAC multicorte, que confirmó el diagnóstico en 78 pacientes. En los 674 pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia de TEP se hizo una determinación de dímero D (marcador elevado en pacientes con trombosis); en los 442 pacientes con dímero D elevado se hizo TAC multicorte, que confirmó el diagnóstico de TEP en 109 pacientes.
El estudio se proponía reclutar 4000 pacientes en 350 centros en todo el mundo. Su end point primario combinado era muerte, shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca a los 90 días. Hasta la fecha se habían reclutado unos 1600 pacientes.
El Data Safety and Monitoring Board decidió detener el estudio debido a que los pacientes aleatorizados a la estrategia de angioplastia facilitada con tenecteplase tenían una mayor mortalidad y una mayor tasa de muerte y reinfarto y de muerte, reinfarto e ictus que el grupo de la angioplastia primaria.
En un nuevo estudio para estimar el coste de la implantación del DAI en los pacientes que cumplen los criterios de elegibilidad del MADIT II, investigadores de la Universidad de Duke han concluido que los pacientes que reciben el DAI pueden esperar vivir 1.8 años adicionales a un coste de 50.500 dólares por año de vida ganado. Aunque el número de pacientes candidatos a DAI se duplicaría, los investigadores sostienen que la opción es atractiva desde el punto de vista económico.
En el estudio ACES se asignó al azar a 4012 pacientes con enfermedad coronaria estable con independencia de su serología para Clamydia Pneumoniae a terapia con azitromicina o con placebo durante un año. El seguimiento medio fue de 4 años. El end point primario combinado de muerte por enfermedad coronaria, infarto no fatal, hospitalización por angina inestable y revascularización ocurrió en el 22.4% en el grupo placebo y en el 22.3% en el grupo tratado con azitromicina, con una reducción no significativa del riesgo inferior al 1%.
Este planteamiento ya se discute con el paciente o su familia en áreas como la reanimación, la diálisis y la ventilación mecánica. Berger cree que es el momento de incluir en este grupo el DAI. La función esencial del DAI es extender la supervivencia al revertir arritmias potencialmente letales o debilitantes, pero siempre que la calidad de vida sea juzgada aceptable por el paciente. Es lógico discutir con el paciente cuya calidad de vida resulta inaceptable o insoportable la posible inactivación del DAI, que le permitirá una muerte digna.
Berger JT. The ethics of deactivating implanted cardioverter defibrillators. n Intern Med 2005;142:631-34.
Sabatine y cols usaron datos de casi 40.000 pacientes con SCA incluidos en varios estudios TIMI y examinaron la asociación entre hemoglobina basal y eventos cardiovasculares adversos. Tras el ajuste correspondiente a las características basales y a las terapias usadas durante la hospitalización, los autores encontraron una fuerte asociación entre cifras bajas de hemoglobina y eventos adversos cardiovasculares mayores.
Los autores usaron los datos del estudio ASSENT-2 que comparó dos fibrinolíticos en pacientes con infarto agudo con elevación del ST. Se investigó si la dosificación incorrecta del fibrinolítico -por exceso o por defecto- era responsable de muerte, ictus o hemorragia mayor a los 30 días. Aproximadamente un 5% de los pacientes del ASSENT-2 recinbieron una dosis incorrecta de fibrinolítico. En pacientes que recibieron una sobredosis o una infradosis del fibrinolítico en el ASSENT-2, la mortalidad a los 30 días fue mayor que la de los que recibieron una dosis correcta. Lo sorprendente es que se observó lo mismo en el grupo placebo. Estos hallazgos sugieren con fuerza que los errores modestos en la dosificación, aunque asociados con peores resultados, no fueron la causa de los mismos. Los peores resultados dejaron de observarse tras el ajuste correspondiente a las características basales.
En el metaanálisis se incluyen 11 estudios aleatorizados de abciximab versus control, con mas de 27.1000 pacientes enrolados.
El abciximab redujo significativamente la mortalidad a los 30 días en los pacientes sometidos a ICP primaria (de 3,4% a 2.4%; OR 0.68; p=0.047) pero no en los pacientes trados con fibrinolisis (5.8% vs 5.8%; OR 1.0; p=0.95).
Los autores creen que sus hallazgos tienen implicaciones importantes para la política sanitaria. A pesar de que las autoridades federales en Estados Unidos han impuesto una moratoria sobre el desarrollo de nuevos hospitales especializados, persiste el interés por parte de médicos y de aseguradoras en potenciarlos.
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