En el estudio MASTER I se incluyeron 654 pacientes con criterios MADIT-2 de implantación de DAI que estaban en ritmo sinusal. Se hizo un test de alternancia de la onda T con el dispositivo Cambridge Heart CH2000 o Heartwave, y luego se procedió a implantar el DAI. El seguimiento mínimo fue de 2 años. El test fue negativo en el 37% de los pacientes, positivo en el 51% e indeterminado en el 12%.
En el estudio OPTIC se aleatorizaron 412 pacientes que habían recibido un DAI por TV o FV espontánea o inducible a terapia con betabloqueante solo, con betabloqueante mas amiodarona o con sotalol. El riesgo de descarga del DAI en 12 meses se redujo significativamente en un 73% cuando al betabloqueante se le asociaba amiodarona. El sotalol no redujo significativamente las descargas respecto al betabloqueante. Sin embargo, en una editorial acompañante, se advierte que con el betabloqueante solo la mayoría de los pacientes no reciben descargas, por lo que es innecesario someterlos al riesgo de los efectos secundarios tiroideos y pulmonares de la amiodarona.
El aislamiento de venas pulmonares parece superior a la ablación del nodo aurículo-ventricular con implante de marcapasos biventricular en pacientes con fibrilación auricular refractaria e insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular severa.
Se ha dicho que estudios recientes (AFFIRM, RACE)favorecen las terapias que controlan la frecuencia cardíaca sobre las que controlan el ritmo en los pacientes con fibrilación auricular (FA). No obstante, de estos estudios se excluyó a aquellos pacientes en que sus médicos creían indicada a priori una estrategia de control del ritmo; por otro lado, subanálisis posteriores mostraron que el ritmo sinusal per se sí se asocia a mejorías en la supervivencia, siendo el mantenimiento del mismo con fármacos antiarrítmicos (FAA) lo que hace desaparecer el beneficio (por baja eficacia y efectos secundarios).
En el estudio se utilizaron el Doppler pulsado, el Doppler tisular, el M-modo y el strain-rate miocárdico. Se consideró una buena respuesta la mejoría de un end point combinado de supervivencia sin insuficiencia cardiaca, disminución de la clase funcional NYHA y reducción del volumen telesistólico VI (remodelado inverso).
La estimulación alternativa en septo alto no aporta ventajas a medio plazo sobre la estimulación apical en pacientes con bloqueo AV de alto grado y función ventricular conservada.
La terapia de estimulación cardíaca mediante marcapasos definitivo (MP) en pacientes con bradiarritmias severas constituye, sin lugar a dudas, uno de los hitos dentro de la Cardiología y ha contribuído a mejorar la cantidad y calidad de vida de incontables pacientes en las últimas décadas. A pesar de sus indudables beneficios, desde hace años existen dudas acerca del posible efecto deletéreo de la estimulación crónica en apex de ventrículo (VD), (la zona tradicional de implante del electrodo ventricular por su facilidad y estabilidad), sobre la función sistólica ventricular izquierda (VI); este posible efecto pernicioso se explicaría principalmente por la disincronía ventricular resultante de la estimulación en apex de VD. Debido a ello, desde hace años se postula que la estimulación alternativa desde otras zonas ventriculares sería menos perjudicial a medio-largo plazo; como zona “ideal” se ha propuesto principalmente el septo interventricular, ya que se supone que la estimulación desde el mismo daría lugar a una secuencia de activación de ambos ventrículos más parecida a la fisiológica. Sin embargo, las evidencias a favor de la estimulación alternativa son escasas y controvertidas, extraídas fundamentalmente de estudios observacionales con poblaciones y metodologías diversos, y extrapoladas fundamentalmente de pacientes con algún grado de disfunción ventricular previa al implante del MP. Se acaba de publicar el ensayo clínico Protect-Pace, el primero aleatorizado que ha estudiado el papel del sitio de estimulación de VD en pacientes sin disfunción ventricular previa. Incluyó a 250 pacientes con indicación de implante de MP definitivo por bloqueo AV de alto grado y FEVI basal >40%, que fueron aleatorizados a implante de electrodo de VD en apex (grupo 1) o en septo alto (grupo 2); si a las 6 semanas del implante el porcentaje de estimulación ventricular era <90%, el paciente se retiraba del estudio. El objetivo primario fue el cambio intra-paciente de la FEVI a los dos años de seguimiento. El 67% fueron varones y la edad media fue 74±11 años, muy acorde con la práctica clínica habitual. Los principales hallazgos fueron los siguientes:
Colocar el electrodo en septo alto es difícil: a pesar de ser grupos con experiencia y de utilizar escopia biplano, una gradilla ad-hoc superpuesta sobre la escopia y vainas dirigibles, solo se consiguió colocar el electrodo realmente en septo alto en dos tercios de los casos. La colocación del electrodo en septo alto requirió de media, 15 minutos más de procedimiento y 6 minutos (50% más que la colocación en apex) de escopia. La FEVI disminuyó significativamente en ambos ramas (de manera clínicamente no relevante) pero no hubo diferencias intra-sujeto entre ambos grupos. Tampoco hubo diferencias en la carga acumulada de fibrilación auricular, niveles de BNP, distancia recorrida en el test de los 6 minutos, hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte por cualquier causa. Un análisis pre-especificado, comparando los resultados del grupo 1 con los de aquellos pacientes del grupo 2 que realmente tenían el electrodo colocado en septo alto, arrojó los mismos resultados.Los autores concluyen que, en pacientes con bloqueo AV de alto grado, función de VI preservada y necesidad de alto porcentaje de estimulación, la colocación del electrodo ventricular en septo interventricular alto no proporciona un efecto protector sobre la función ventricular superior al de la estimulación desde apex de VD. Este estudio aporta varias ventajas sobre estudios previos publicados (es aleatorizado, incluye a una población con indicación homogénea de estimulación, solo incluyó en el análisis final a pacientes con alto porcentaje de estimulación y un comité decidió si el electrodo de VD en los pacientes del grupo 2 estaba realmente colocado en septo alto), por lo que cubre varias de las limitaciones de estos. Una posible limitación podría ser el tiempo de seguimiento de dos años, que puede ser corto para detectar empeoramientos de la función ventricular en pacientes en que ésta es inicialmente normal. Actualmente están en marcha al menos otros dos ensayos clínicos aleatorizados relacionados con este tema:
el estudio RASP (Right entricular Apical versus Septal Pacing), que pretende incluir a 160 pacientes para comparar a 3 años los resultados de la estimulación septal en el tracto de entrada de VD frente a la estimulación apical, y el estudio Optimize-RV, que incluirá a 400 pacientes para comparar a 2 años la estimulación en septo medio frente a la estimulación apical.A la espera de sus resultados, el presente estudio no apoya la elección sistemática de sitios alternativos de estimulación en pacientes sin disfunción ventricular previa, aunque sin duda constituye una opción segura (el número de electrodos dislocados fue similar en ambos grupos) en aquellos pacientes con medidas eléctricas subóptimas en apex de VD.
Referencia: Kaye GC, Linker NJ, Marwick TH, Pollock L, Graham L, Pouliot E, Poloniecki J, Gammage M, on behalf of the Protect-Pace trial investigators. Effect of right ventricular pacing lead site on left ventricular function in patients with high-grade atrioventricular block: results of the Protect-Pace study. European Heart Journal 2015;36:856–862. [Pub Med] [Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera.
Ignacio Mosquera. Estudio Protect-Pace: estimulación alternativa en septo interventricular altoEl estudio REFORM utilizó una función de monitorización domiciliaria que se ha integrado en algunos modelos de los DAI Biotronik. Esta función transmite automáticamente a diario parámetros predefinidos desde el DAI a una plataforma de internet accesible solo a los médicos de los pacientes. Se está haciendo simultáneamente un estudio del coste-eficacia de esta tecnología.
En el estudio APAF se asignaron al azar a 199 pacientes con FA paroxística a terapia antiarrímica (con amiodarona, flecainida o sotalol) o a ablación circunferencial de venas pulmonares. Los pacientes transmitieron transtelefónicamente su ritmo cardiaco a diario. A los 9 meses, estaban libres de recurrencias de la FA el 87% de los pacientes ablacionados y solo el 19% de los pacientes tratados médicamente (p<0.001).
En pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores automáticos no existe relación temporal entre los episodios de fibrilación auricular y la aprición de embolias periféricas o ictus.Es de sobra conocido que la fibrilación auricular (FA) se asocia a la aparición de fenómenos embólicos debido a la formación de trombos en la aurícula izquierda en relación al estasis sanguíneo provocado por la ausencia de contracción auricular efectiva.
Se acaban de publicar los resultados del estudio transversal Val-FAAP, realizado por el Grupo de Atención Primaria de la Sección de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología, que describe la prevalencia y características de la fibrilación auricular en los pacientes atendidos en el ámbito de la Atención Primaria en España. En resumen: bastante y mal anticoagulada.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida mas común en los pacientes con insuficiencia cardiaca (ICC) y se asocia con un agravamiento del pronóstico. El estudio Val-HeFT evaluó la eficacia de la adición de valsartan a la terapia médica óptima en pacientes con ICC y demostró que el valsartan reduce el end point combinado de morbimortalidad pero no la mortalidad total.
En los estudios EURIDIS (612 pacientes) y ADONIS (629 pacientes) en enfermos en ritmo sinusal pero con FA documentada en al menos una ocasión en los 3 meses previos se comparó la dronanerona con placebo. La media de tiempo hasta una recidiva de la FA fue 2.3 veces mayor con dronanerona que con placebo en el estudio EURIDIS y casi 3 veces mayor en el estudio ADONIS. La dronanerona disminuyó el riesgo de recurrencia de la FA a los 12 meses en un 22% en el estudio EURIDIS y en un 28% en el estudio ADONIS.
Aviso a pacientes: La información de este sitio está dirigida a médicos. Su contenido no debe ser usado para diagnosticar o tratar problema alguno por parte de personal no profesional. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico de cabecera.
