Se estima que un tercio de los pacientes ancianos que ingresan con insuficiencia cardiaca presentan un deterioro cognitivo evidente. Este deterioro cognitivo se asocia con la presencia de ciertas alteraciones analíticas en el análisis multivariado: hiponatremia (OR 1.56), hipopotasemia (OR 1.58), hipoalbuminemia (OR 1.78), hiperglucemia (OR 1.33) y anemia (OR 1.38).
Los autores midieron los niveles de BNP en 11 pacientes consecutivos en clase funcional 3 o 4 NYHA con sospecha de MR o de PC en los que el diagnóstico correcto se confirmó mediante valoración invasiva hemodinámica. En los enfermos con MR el valor medio del BNP fue de 825 pg/mL (mediana 756), mientras que en los pacientes con PC fueron de 128 pg/mL (mediana 143). Aunque los pacientes con una u otra entidad tenían grados similares de congestión sistémica y elevaciones parecidas de las presiones intracardiacas, la respuesta del BNP fue llamativamente diferente.
El estudio de Nelson incluyó a mas de 20.000 pacientes de 70 a 74 años. Incorporó la evidencia de ensayos clínicos de prevención primaria, estudios epidemiológicos descriptivos y estudios demográficos. Se determinaron las tasas de infarto, angina inestable, ictus isquémico o hemorrágico y hemorragia gastrointestinal mayor. Los autores concluyen que el uso de aspirina a dosis bajas en pacientes mayores de 70 años sin enfermedad cardiovascular clínica se asocia por igual a beneficios y riesgos, por lo que no parece indicado administrarla de forma rutinaria.
En el estudio se incluyeron 400 pacientes sin fibrilación auricular crónica a los que se implantó un DAI bicameral. Los enfermos fueron aleatorizados a programación del dispositivo solo ventricular o a programación bicameral. A los 6 meses se constató una reducción significativa de las descargas inapropiadas del DAI (por detectar como ventricular una taquiarritmia supraventricular). La mortalidad fue similar en ambos grupos.
La población estudiada (19.217 pacientes) fue tratada habitualmente con azitromicina, sin que se redujese significativamente ni la mortalidad ni el riesgo de infarto agudo o de SCA, con seguimientos de hasta 4 años.
End point
Estudios (n)
Total n
Antibiótico (%)
Placebo (%)
OR (IC 95%)
Mortalidad
11
19 217
4.7
4.6
1.02 (0.89-1.16)
Infarto
9
18 939
5.0
5.4
0.92 (0.81-1.04)
SCA
10
17 778
9.2
9.6
0.91 (0.76-1.03)
Estos hallazgos no excluyen el posible papel etiológico de la infección por chlamydia pneumoniae en los eventos coronarios agudos. La erradicación de este microorganismo in vivo es extremadamente dificil si no imposible de conseguir, incluso con cursos prolongados de antibióticos.
Este metaanálisis no excluye definitivamente la posibilidad de que la terapia antibiótica sea útil en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Lo que excluye es la capacidad de los antibióticos de que disponemos en la actualidad para conseguir ese objetivo. Además de nuevos antibióticos, habrá que investigar vacunas contra la chlamydia.
Andraws R, Berger JS, Brown DL. Effects of antibiotic therapy on outcomes of patients with coronary artery disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 2005; 293:2641-2647.
La mayoría de los cirujanos se están dando cuenta que las diferencias entre ambos tipos de cirugía son bastante pequeñas y que ningún tipo es sustancialmente mejor al otro. La cirugía con circulación extracorpórea es técnicamente mas fácil, permite hacer mas puentes y posibilita una patencia de los puentes ligeramente mejor. La cirugía sin CEC causa menos disfunción neurocognitiva precoz, aunque a largo plazo no se diferencia en este sentido de la cirugía con CEC.
El que un paciente se beneficie mas de uno u otro tipo de cirugía depende mas de la familiaridad y entrenamiento del cirujano que efectúa la cirugía que del tipo de cirugía en si.
Sin embargo, los autores del posicionamiento recomiendan la realización de estudios aleatorizados, prospectivos, amplios, que comparen ambos tipos de cirugía.
Los estudios iniciales encontraron que con la cirugía sin CEC se utilizaban menos recursos hospitalarios y menos sangre, existía menor morbilidad y se acortaba la estancia hospitalaria.
La cirugía coronaria sin CEC causa probablemente menos hemorragia, menos disfunción renal, probablemente menos disfunción neurocognitiva a corto plazo (especialmente si la aorta está calcificada) y posiblemente se asocia a una duración menor de la estancia hospitalaria.
La cirugía coronaria con CEC es menos demandante desde un punto de vista técnico, se asocia a una curva de aprendizaje mas corta, a una patencia a largo plazo de los injertos probablemente mejor, permite hacer los injertos a arterias posteriores (circunfleja) mas fácilmente y posibilita probablemente el que se hagan mas injertos.
Los autores destacan que entre los enfermos de alto riesgo (comorbilidad neurológica, mala función VI, mayor edad, antecedentes de infarto, otras comorbilidades) ninguna cirugía aventaja a la otra.
Sellke FW, DiMaio M, Caplan LR, et al. Comparing on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting. Circulation 2005. E n: http://circ.ahajournals.org
El equipo investigador analizó la prevalencia de síndrome metabólico en 633 pacientes hospitalizados por infarto agudo en las primeras 24 horas de evolución de los síntomas. El diagnóstico de síndrome metabólico se hizo cuando se tenían al menos 3 de 5 criterios: circunferencia de la cintura mayor de 102 cm en varones y 88 cm en mujeres, hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDLc, hiperglucemia e hipertensión.
El estudio Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation, and Ongoing Necrosis (ALBION) determinó la agregación plaquetaria en 103 pacientes con SCA asignados a dosis de carga de clopisogrel de 300mg (35 pacientes), 600mg (34 pacientes) y 900mg (34 pacientes).
Shlipack y cols compararon los niveles séricos de cistatina C y creatinina como predictores de mortalidad en 4637 participantes del Cardiovascular Health Study, una cohorte extrahospitalaria de ancianos. Los quintiles mas altos de cistatina C se asociaban a los riesgos mayores de mortalidad total y predecían mejor el riesgo que la creatinina sérica y la tasa de filtración glomerular.
El conocimiento de la anatomía tiene mas importancia de lo que inicialmente se pensaba en la ablación con radiofrecuencia de arritmias complejas como la FA y la TV debida a una escara posinfarto. En la ablación de la FA ayuda mucho la realización antes del procedimiento de un TAC o de una RMN para conocer la anatomía auricular.
La nueva definición propuesta es la siguiente: La hipertensión es un síndrome cardiovascular progresivo que se debe a etiologías complejas e interrelacionadas. Los marcadores precoces del síndrome están a menudo presentes antes de que la elevación de la tensión arterial sea sostenida. Por tanto, la hipertensión no puede clasificarse solamente mediante umbrales concretos de tensión arterial. La progresión se asocia fuertemente con anomalías funcionales y estructurales cardiacas y vasculares que dañan el corazón, los riñones, el cerebro, la vasculatura y otros órganos y conducen a morbimortalidad prematura.
Los autores, usando los precios de la simvastatina en 2001 (mayores que los actuales), calculan el coste (en libras) por evento vascular evitado en base al nivel de riesgo vascular a los 5 años del paciente. Para niveles de riesgo vascular a los 5 años de 12%, 16%, 22%, 28% y 42%, los costes por evento vascular mayor evitado son de 31.100, 18.300, 12.300, 9600 y 4500 libras .
Cada vez es más sólida la evidencia de que existe una estrecha relación entre las alteraciones del sistema nervioso autónomo y la mortalidad por infarto de miocardio, súbita y no súbita. La mayoría de los estudios efectuados hasta la fecha se han realizado en pacientes con cardiopatía conocida. El estudio de Jouvent es el primero realizado en varones sanos.
En 99 varones de edad media, sanos, con síntomas de andropausia (fatigabilidad, libido baja o depresión), con niveles séricos bajos de testosterona o niveles séricos normales de testosterona y niveles séricos altos de hormona liteinizante, se midió el grosor íntima-media en arteria carótida común y bulbo carotídeo y se compararon estas mediciones con las efectuadas en una cohorte de hombres sanos sin signos de andropausia. Los varones andropaúsicos mostrarón un grosor íntima-media significativamente mayor en ambas localizaciones arteriales.
Los investigadores concluyen que sus hallazgos confirman que en varones sanos de edad media los niveles normales de testosterona protegen contra la aterosclerosis. Se revela asi demasiado simplista la aseveración de que los estrógenos son buenos para el corazón y la testosterona perjudicial. Destacan también el nexo entre hormona luteinizante y aterosclerosis.
La prevalencia de niveles bajos de testosterona o de niveles normales de testosterona y altos de hormona luteinizante depende de la edad: 11% entre varones de 41 a 50 años; 24% en varones de 51 a 60 años; 31% en varones de 61 a 70 años.
Estos datos no deben usarse como evidencia de que los varones con andropausia se benefician de la terapia hormonal con testosterona. Se requieren estudios aleatorizados con end points clínicos que lo demuestren.
Mäkinen J et al. Increased carotid atherosclerosis in andropausal middle-aged men. JACC 2005;45:1603-08. [ PubMed ]
En el estudio TWA in HF se incluyeron a 549 pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica e idiopática en ritmo sinusal, con FE igual o inferior a 0.40 (FE media 0.25), en clase funcional NYHA 1-3. El test basal de alternancia de la onda T fue anormal en el 66% de los pacientes. Durante un periodo de seguimiento de 2 años, el end point primario (mortalidad total o arritmias ventriculares sostenidas no fatales) ocurrió en el 10.7% de los pacientes. La tasa de eventos primarios a los 2 años varió considerablemente en función de la FE (igual o inferior a 0.30 vs superior a 0.30) y del resultado del test de alternancia de la onda T.
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